Algoritmus léčby schizofrenie a rehabilitační metody pro ni
Obecný plán léčby schizofrenie: psychofarmakoterapie – psychoterapie – socioterapie:
• Psychoedukace: informování a informování pacienta a jeho příbuzných v rámci individuálních a skupinových rozhovorů, opírání se o informační média.
Psychofarmakoterapie schizofrenie
– v akutní fázi je základem léčby farmakoterapie antipsychotiky (neuroleptiky), pokud je to možné, provádí se monoterapie. Volba antipsychotika a dávky závisí na cílovém syndromu:
a) léčba v akutním stavu: začněte perorálně 2 mg risperidonu, 5 mg olanzapinu, 200 mg amisulpridu, 2–5 mg flupenthixolu nebo 5 mg haloperidolu denně, dokud nebude dosaženo terapeutických dávek, s přihlédnutím k možným nežádoucím účinkům doprovodné účinky
b) v nejakutnějších případech, kdy hrozí nebezpečí jak pro samotného pacienta, tak pro jeho okolí, je nutné ošetření v nemocnici. Aplikace: 10 mg olanzapinu a 5 mg haloperidolu IM nebo pomalu IV s následnou úpravou dávkování. Navíc, pokud máte poruchy spánku nebo úzkost, použijte 10 mg diazepamu, 2,5 mg lorazepamu nebo 50-100 mg chlorprotixenu
c) v některých případech: biperiden (akineton) ke snížení/zabránění nežádoucích účinků
d) pro katatonii: užívání lorazepamu (2-7,5 mg perorálně nebo intravenózně), jakož i (atypických) antipsychotik; u perzistující nebo febrilní katatonie – elektrokonvulzivní terapie!
– méně akutní případy: například perazil (středně silný prostředek) perorálně 100–300 mg denně
Je to důležité,: Co terapii komplikuje je fakt, že pacient postrádá povědomí o vlastní nemoci a nutnosti její léčby!
– když účinek terapie přestane, je nutný přechod na jiné antipsychotikum (s léčivou látkou jiné třídy). V případě katatonického stuporu a nepřítomnosti pozitivních výsledků léčby je indikována elektrokonvulzivní terapie
– délka léčby: pro počáteční epizodu udržovací dávka (od 1/3 do 1/4 původní dávky) po dobu nejméně 1 roku, postupné snižování dávky
PS Existují rozsáhlé důkazy, že není třeba snižovat dávku kvetiapinu s prodlouženým uvolňováním, jeho průměrná udržovací dávka je 600 mg/den. (400–800 mg)
– po prvním relapsu je nutná dlouhodobá medikamentózní léčba po dobu 2-5 let, po mnohočetných relapsech je nutná celoživotní léčba potlačující příznaky; dávkování je co nejnižší.
Ambulantní léčba povoleno pouze u motivovaných pacientů (obecně méně spolehlivé!)
– v přítomnosti negativních příznaků nejúčinnější jsou atypická antipsychotika jako klozapin, olanzapin, amisulprid, risperidon nebo ziprasidon
– postpsychotické deprese (depresivní nálada, snížená motivace a výkon po akutní psychóze) nejlépe reaguje na snížení dávky nebo vysazení, případně předepsání antidepresiv
– diferenciální diagnostika – neuroleptiky navozená (farmakogenní) deprese: je indikován biperiden (akineton).
– prevenci recidivy: dlouhodobá medikamentózní terapie:
a) cíl: optimalizace aktuálního profilu, minimalizace vedlejších účinků
b) ke zvýšení compliance – užívání základních antipsychotik v depotních formách
c) hlavní výhody antipsychotik (depotní formy): prodloužené působení od 2 do 4 týdnů, intramuskulární použití, nízké zatížení organismu účinnou látkou, slabé extrapyramidové nežádoucí účinky, vyšší compliance
Je to důležité,: Je velmi důležité informovat pacienta před zahájením léčby o mechanismu účinku a možných nežádoucích účincích léku.
Je to důležité,: Bez ročního užívání antipsychotik je riziko relapsu od 70 do 80 %, při užívání antipsychotik – 20-30 %.
Psychoterapie pro schizofrenii
– podpůrné psychoterapeutické rozhovory
a) dlouhodobá a podpůrná podpora s ohledem na compliance (povinná medikace), včasné varovné signály a poruchy chování v kritických situacích
b) je důležité vyhýbat se stresorům (vysoká zranitelnost pacienta, nedostatečná ochrana před dráždivými látkami, v důsledku toho – stažení, apatie)
– rostoucí význam behaviorální terapie: školicí programy a techniky kognitivní terapie pro nápravu kognitivních poruch a zlepšení sociálních kompetencí/adaptace
– integrovaný program psychologické terapie pro pacienty se schizofrenií (Brenner a další)
– program skupinové behaviorální terapie ke zlepšení kognitivních, sociálních schopností a schopností řešit problémy
– skupina je určena pro 4-8 pacientů, délka terapie – od 2 do 3 týdnů, délka setkání – od 30 do 90 minut
– terapie malými kroky:
a) procvičování základních kognitivních funkcí (koncentrace, pozorování)
b) náprava deficitů v sociálním chování
– cíle kognitivní terapie pro pacienty se schizofrenií:
a) omezení a jasné strukturování příchozích informací
b) ochrana před dráždivými látkami
c) obnova každodenních (domácích) dovedností a schopností
d) emocionálně zdrženlivá interakce s jinými lidmi
e) rozpoznání časných příznaků relapsu neuropsychologický funkční trénink: trénink (pomocí počítače) kognitivních funkcí (např. program Cogpack)
– rodinná terapie (psychoedukační, systémová, analytická, terapeutická) je zvláště důležitá v případě narušených rodinných vazeb („vysoká míra vyjadřování“)
– psychoanalytická léčba není indikována
Behaviorální terapeutické techniky ke zlepšení kognitivních a sociálních schopností:
• Kognitivní copingové strategie: podpora kognitivního plánování a vhodného sebeřízení pro zvládání stresových situací.
• Kognitivní diferenciace ve třech krocích: pomoc ve třech oblastech:
– abstrakce a utváření konceptu
– uplatnění předchozích zkušeností
– soustředění pozornosti (zlepšení příjmu a zpracování informací)
• Sociální vnímání: zlepšení sociálních kompetencí
• Antistresový trénink: formování instrumentálního chování k překonání stresových situací
• Doplňkové techniky: aktivní relaxace: výběr vhodného režimu aktivity
Socioterapie pro schizofrenii
– cílené ovlivňování každodenních situací prostřednictvím praktických činností v oblasti práce, bydlení, volného času apod.
– pomoc při formování vlastních aktivit a schopnost rozvíjet copingové strategie
– environmentální léčba (mylioterapie)
– pracovní terapie (ergoterapie)
– druhy kreativní terapie (arteterapie, muzikoterapie)
Rehabilitační opatření pro schizofrenii
– léčebné programy v denním stacionáři
– velmi důležitou roli hraje individuální postupná rehabilitace, postavená na principu malých kroků: vytvoření a udržení rovnováhy mezi nedostatečnou a nadměrnou stimulací
– postupný návrat pacienta do jeho sociálního a profesního světa: umístění na určitou dobu do speciálního ústavu, jako jsou terapeutické skupiny spolubydlení nebo domácí podpora
– a dnes existuje tzv. mrtvá zóna, kde převládají negativní postoje k lidem se schizofrenií. Proto má sociální a terapeutická integrace pacientů velký význam
– pro pacienty, jejichž integrace není možná, je nabízeno umístění ve specializovaných ústavech dlouhodobé rehabilitace s možností zvládnutí určité profese a zaměstnání ve speciálních sociálně chráněných dílnách apod.
Střih: Iskander Milevsky. Datum aktualizace publikace: 18.3.2021
Vědecká publikace The Lancet nedávno zveřejnila výzkum specialistů z University of Manchester, že psychoterapie může být vynikající alternativou pro pacienty trpící schizofrenií. Vědci zároveň objasňují, že mluvíme o těch pacientech, kteří neužívají antipsychotika ani jiné léky, ačkoli jsou základem terapie endogenních patologií.
V soukromé psychiatrické klinice IsraClinic je medikamentózní terapie a psychoterapie využívána komplexně při léčbě všech typů schizofrenie. Jedná se o moderní atypická antipsychotika pro léčbu schizofrenie (s minimálními vedlejšími účinky), pomocné léky, neustálé lékařské sledování stavu pacienta, sociální terapii, kognitivně behaviorální terapii a individuální sezení s psychoterapeutem.
Schizofrenie bez antipsychotik – proč je to relevantní?
- strach z nežádoucích účinků, které se mohou objevit při užívání antipsychotik – třes končetin, úzkost, různé somatické projevy, ale i snížená koncentrace paměti, zhoršení duševních schopností;
- vnucené obavy z lidí v bílých pláštích – ve většině případů se jedná o stereotypy o lékařích zabijácích, sadistech a podobně;
- strach z opětovného získání psychózy v důsledku užívání antipsychotik a také zhoršení své situace neustálým užíváním drog.
Je možné se obejít bez antipsychotik pro schizofrenii: alternativní metody
- Moderní medikamentózní léčba antipsychotiky je založena na minimalizaci utrpení pacienta a jeho co nejrychlejším uvedení do remise.
- Metoda Soteria je založena na co nejbezbolestnějším přežití akutního období, vytvořením domácího prostředí, neformální přátelskou komunikací a možností sdílet své pocity a zážitky.
- Absence medikamentózní léčby také vede k remisi, ale pacient čelí několikaměsíčnímu vážnému utrpení.
Kdy jste začal užívat antipsychotika?
Ještě v XNUMX. století oba vědci – mluvíme o Zellerovi a Griesingerovi – vypracovali teorii jediné psychózy. Již tehdy tedy odborníci jasně pochopili, že většina duševních poruch má obecný obraz – zejména začínají různými odchylkami afektivní povahy, poruchami poznávání, myšlení, dále se rozvíjejí bludy a halucinace, v jejichž důsledku se pacienti byla jim diagnostikována demence.
Samozřejmě, vzhledem k tomu, kam až medicína dospěla, se tento přístup může moderním psychiatrům zdát příliš primitivní a chybný, bez jakýchkoli vážných důvodů. Ale je třeba vzít v úvahu, že v té době vědci věděli ještě příliš málo o práci mozku a znalosti o neurochemických mechanismech také ještě nebyly k dispozici. Neexistovala jednotná databáze duševních poruch, každý lékař vycházel pouze z vlastních praktických zkušeností. S rozvojem psychiatrie byly takovéto primitivní přístupy odmítány a postupně se do popředí dostávala teorie, že různé poruchy ve fungování mozku mohou vznikat z různých důvodů. Již v polovině dvacátého století však došlo v oblasti neurochemie k významným objevům, odborníci zjistili, že existují serotoninové, dopaminové a další receptory. A již po několika desetiletích se ukázalo, že nejzávažnější psychiatrické patologie – maniodepresivní psychózy, bipolární porucha, schizofrenie a deprese endogenního charakteru mohou mít stejný původ. To znamená, že taková onemocnění mohou být způsobena nějakou specifickou poruchou fungování centrálního nervového systému, například odchylkami ve výměně serotoninu a dopaminu. Podle toho, v závislosti na závažnosti takových poruch, jak živě se projeví příznaky konkrétního onemocnění. Při schizofrenii lze použít velmi široké spektrum léků podle toho, jak přesně se projevuje a dalších specifických rysů tohoto onemocnění. Schizofrenie je totiž doprovázena širokou škálou příznaků. A velmi významným objevem byla antipsychotika neboli neuroleptika a praktický účinek těchto léků u schizofrenie. Pokud vezmeme v úvahu význam tohoto slova, pak se antipsychotikum překládá jako „lék na úlevu, omezení nervů“. Moderní lékaři to často nazývají hlavním uklidňujícím prostředkem. Ale přesto je rozdíl mezi konvenčními trankvilizéry a antipsychotiky velmi významný – antipsychotikum snižuje úzkost, afektivní napětí a také zmírňuje psychotické příznaky – bludy a halucinace. Všimněte si, že klasické trankvilizéry nejsou schopny provést tento úkol. Antipsychotikum bylo objeveno náhodou. Vědci vyvíjeli syntézu derivátů fenothiazinu, ze kterých plánovali získat účinný lék proti alergickým reakcím. Takže výsledkem byl chlorpromazin (thorazin), populárnější název je aminazin. Ukázalo se, že je nejen schopen prodloužit anestezii a poskytnout antihistaminový účinek, ale také mít sedativní účinek a zastavit neklid. Poté, co byl objeven aminazin, bylo vynalezeno mnoho dalších typických antipsychotik. Zejména haloperidol měl dobrou schopnost zmírňovat psychotické příznaky, zatímco chlorpromazin měl sedativnější účinek. V důsledku toho byl vynalezen unikátní koktejl haloperidolu a aminazinu, schopný uklidnit i ty nejagresivnější pacienty. Typická antipsychotika dokázala blokovat nejen dopaminové receptory, ale i neurony ve striatu a neurony v substantia nigra, přes které jsou mimovolní pohyby obvykle řízeny. Kromě sedativního účinku se proto při užívání antipsychotik snížila schopnost pamatovat si a učit se, emoce se oploštěly, objevil se parkinsonismus vyvolaný drogami, třes a ztuhlost.
Jedním z nejzávažnějších důsledků užívání antipsychotik je projev akutní dystonie – mluvíme o křečích, které se vyskytují v končetinách, očích, jazyku a hrtanu pacienta. Pokud se takové následky objeví, pacient okamžitě vyžaduje lékařskou úpravu terapeutických dávek. Často se pacienti nemohou uklidnit a jsou neustále v bolestivém pohybu – neustále se kývají, mění polohy a nemohou klidně sedět. Nebezpečnější je neuroleptický syndrom, který nesouvisí s dávkováním léků. Pacienti mohou pociťovat zvýšenou tělesnou teplotu, křeče, ztrátu vědomí a strnulost. V důsledku rozvinutého stavu může pacient zemřít. Neuroleptický syndrom se vyskytuje přibližně v 0,03 % případů. Nelze také ignorovat tardivní dyskinezi a dystonii, stav se vyvíjí na pozadí mnoha let užívání různých dávek antipsychotik. Jsou to záškuby, třes, svalové křeče, narušený svalový tonus. Jedním ze vzácnějších důsledků je gynekomastie – to znamená, že se mléčné žlázy bolestivě zvětší a může se z ní uvolnit kolostrum. Mluvíme o pacientech mužského pohlaví. Na základě skutečnosti, že typická antipsychotika mají velké množství nežádoucích účinků, byla vyvinuta atypická antipsychotika, což jsou mírnější léky. Blokují pouze serotoninové receptory a slaběji se vážou na dopaminové receptory. V současnosti se jedná o populárnější léky, více se používají při léčbě schizofrenie a mají velmi dobrý účinek. V Izraeli se typická antipsychotika nepoužívají právě kvůli vedlejším účinkům. Kromě toho je užívání haloperidolu již více než 20 let zakázáno, protože negativně ovlivňuje stav pacienta. Moderní atypická antipsychotika pomáhají pacientovi přejít do remise a vést plnohodnotný život. Ještě jednou zdůrazněme, že dnes jsou antipsychotika základem léčby schizofrenie. Pokud se léky nepoužívají, pacient se zhorší. Absence antipsychotik může vést k úplné demenci, duševní poruše a destrukci osobnosti. I přes zdánlivě zachované intelektuální schopnosti a paměť je pacienti nemohou plně využívat. Emoce také zmizí. Pacienti mohou celý den ležet v posteli, zírat do jednoho bodu, nejsou schopni se o sebe starat a neinteragují s vnějším světem. Takoví pacienti mohou zemřít na infekce nebo vyčerpání. Připomeňme, že v moderní medicíně se používají pouze léky nové generace, které nemají prakticky žádné vedlejší účinky. Když si vezmeme například haloperidol a podobné léky, které byly před 10-20 lety velmi populární, tak nežádoucí účinky někdy převažovaly nad léčebným efektem. Jde o různé psychomotorické automatismy, halucinace a řečové deliria. Není tedy divu, že se takové léky ve vyspělých zemích již dlouhou dobu nepoužívají. Podotýkáme však, že většina nežádoucích účinků je často somatického původu. To znamená, že pacienti sami ve své mysli zvyšují možné vedlejší účinky.
