Tato forma onemocnění je charakterizována rozvojem záchvatů různých psychopatologických struktur a přítomností remisí poměrně vysoké kvality.
Recidivující schizofrenie zaujímá v klasifikaci schizofrenie okrajové postavení v sousedství afektivních psychóz. Někdy se proto nazývá atypická varianta maniodepresivní psychózy, třetí endogenní choroba, schizoafektivní psychóza atd. Je podobná maniodepresivní psychóze spíše příznivým průběhem, přítomností výrazných afektivních poruch v atakách a s jiné formy schizofrenie – možnost rozvoje bludných a katatonických poruch.
Recidivující průběh schizofrenie je charakterizován oneiricko-katatonickými, depresivně-paranoidními a afektivními záchvaty. Navzdory významným psychopatologickým rozdílům mají tyto útoky mnoho společného. U každého typu záchvatu jsou afektivní poruchy: manické, depresivní nebo smíšené stavy. Během záchvatů je možné vyvinout určité typy smyslového deliria a dokonce oneirické zakalení vědomí. Mohou také vykazovat katatonické poruchy. V průběhu onemocnění v některých případech dochází k záchvatům různých psychopatologických struktur, v jiných je zaznamenán stejný typ záchvatů (typ klišé).
K manifestnímu záchvatu obvykle dochází v mladém věku. Počet záchvatů u rekurentní schizofrenie se může lišit. U některých pacientů se záchvaty objevují poměrně často, například každý rok nebo každé 2-3 roky, u jiných pacientů může dojít k několika záchvatům v průběhu života (v adolescenci, presenilním věku a stáří). Asi 1/3 pacientů prodělá pouze jeden záchvat. Záchvaty se mohou objevit v pravidelných intervalech. Takové útoky jsou často sezónní. Útoky se mohou objevit spontánně, ale někdy provokujícím momentem jejich vývoje jsou somatická onemocnění, intoxikace, psychogenní poruchy a u žen – porod. Existuje názor, že mezi pacienty s recidivující schizofrenií převažují jedinci hyperthymického okruhu s rysy mentálního infantilismu, bez distorzí a vývojových opoždění; Méně časté jsou sténické a citlivé schizoidy.
V pre-manifestním období, často dlouho před nástupem první ataky, dochází u pacientů k afektivním výkyvům, jejichž intenzita nepřesahuje cyklotymické. Vyskytují se spontánně, mohou být vyprovokovány vnějšími faktory a někdy se liší sezónností. Vzhledem k jejich nízké závažnosti tento druh afektivní poruchy často neovlivňuje produktivitu nebo výkonnost pacientů.
Počáteční období onemocnění je charakterizováno celkovými somatickými poruchami a afektivními výkyvy [Papadopoulos T.F., 1966] nebo jevy somatopsychické depersonalizace s afektivními poruchami [Anoufriev A.K., 1969]. Období povznesené nálady s nadšením, pocitem blaženosti, touhou po aktivitě a přeceňováním osobnosti vystřídá depresivní nálada s letargií, nečinností, přeháněním významu menších skutečných konfliktů, sníženou aktivitou a vegetativními poruchami. Vznikající poruchy spánku jsou charakterizovány neobvykle živými sny nebo nespavostí. Pacienti mají periodicky pocit, že se s nimi něco stane, že šílí (akutní depersonalizace).
Přes uvedenou psychopatologickou rozmanitost záchvatů rekurentní schizofrenie se vyznačují určitým vzorem vývoje, vyjádřeným po sobě jdoucími fázemi jejich vzniku [Favorina V.N., 1956; Tiganov A. S., 1957; Stoyanov S. T., 1969]. Podrobně je popsal T. F. Papadopoulos (1966).
U prvního z nich se objevují poruchy afektivního okruhu; druhý je charakterizován výskytem akutních smyslových bludů ve formě stagingového syndromu a akutních antagonistických bludů; třetí je charakterizován stavem oneirického omámení. Pokud ve struktuře záchvatu dominují afektivní poruchy, je útok hodnocen jako afektivní. Pokud dominují syndromy senzorického deliria, je záchvat klasifikován jako afektivně-bludný. Převahu oneiroidu pozorujeme na obrázku ataků oneiroidní katatonie.
Rozvoj smyslových klamů v obraze nemoci na pozadí nízké nálady a převaha představ odsouzení a poruch perzekuční povahy umožňuje hodnotit stav jako depresivně-paranoidní; výskyt klamů vznešenosti v struktura akutních fantastických bludů je důkazem akutní parafrenie.
Na začátku záchvatu, po krátkém období afektivních poruch a povznesené-extatické nebo úzkostně-depresivní nálady se změnou ve vnímání prostředí (které vypadá buď jasně a slavnostně, nebo ponuře a předznamenává hrozbu), je fáze dochází k senzorickému deliriu, charakterizovanému syndromy stagingového a antagonistického deliria.
Inscenační syndrom se projevuje pocitem, že pacienti mají, že se kolem nich hraje představení, že se natáčí film; gesta a pohyby jejich okolí jsou pro ně plné zvláštního významu a v řeči svého okolí vnímají zvláštní význam, často srozumitelný pouze jim. Zdá se, že cizinci byli již dříve viděni a známí lidé, příbuzní, vypadají jako cizinci, převlečení za milované nebo příbuzné (Capgrasův symptom – pozitivní nebo negativní dvojník). V této fázi jsou také běžné jevy mentálního automatismu: pacient říká, že jeho myšlenky jsou známy ostatním, myšlenky jiných lidí jsou vkládány do jeho hlavy, je nucen mluvit a jednat proti své vůli. Mentální automatismy jsou zvláště zřetelně detekovány u pacientů, kteří nejsou pozorovateli probíhajícího stagingu, ale sami se tohoto výkonu účastní. Pacientovy pohyby jsou kontrolovány, pacientovi jsou navrhována slova nezbytná k plnění této role. Někdy pacienti tvrdí, že dopad se vztahuje na všechny účastníky výkonu; inscenované představení je podle nich loutkovým divadlem, kde jsou slova a činy každého „herce“ kontrolovány a případná improvizace je zcela vyloučena.
Následně se rozvíjí syndrom antagonistického bludu: v prostředí pacienti vidí lidi, kteří jsou zástupci dvou protichůdných a bojujících skupin, z nichž jedna působí jako nositel dobrého principu, druhá – zlá; pacienti se cítí být středem boje. Pokud tato seskupení odrážejí konfrontaci sil na zeměkouli, v galaxii, ve vesmíru, je zvykem hovořit o akutním fantastickém deliriu, jehož obsah se v závislosti na převažujícím afektu ukazuje jako expanzivní nebo depresivní. Ve struktuře antagonistických a akutních fantastických bludů jsou pozorovány prakticky stejné psychopatologické poruchy jako u stagingového syndromu: bludy zvláštního významu, někdy perzekuční formy bludů, Capgrasův symptom, fenomény duševního automatismu. Pokud se akutní fantastické delirium spojí s představami velikosti, pak je důvod mluvit o akutní parafrenii.
Při oneiricko-katatonickém útoku další etapy je tendence k bezděčnému fantazírování s živými představami o cestování, válkách, světových katastrofách, vesmírných letech, a to může koexistovat s vnímáním okolního světa a správnou orientací v prostředí – orientovaný oneiroid. Pak se rozvine oneiroidní (snové) zakalení vědomí s úplným odpoutáním pacientů od okolního fantastického obsahu zážitků, modifikací a reinkarnací jejich já Sebeuvědomění pacientů se mění nebo častěji je hluboce rozrušeno: pacienti jsou buď přetíženi , zcela odtrženi od prostředí a cítí se jako účastníci fantastických událostí odehrávajících se v jejich fantazii – snový oneiroid, nebo jsou zmatení, vnímají okolí dost fragmentárně, jsou přemoženi jasnými smyslnými fantastickými zážitky, které se hojně objevují v jejich vědomí – a fantasticko-iluzorní oneiroid. Podle obsahu a převažujícího afektu se rozlišují expanzivní oneiroid a depresivní oneiroid.
Oneirické zakalení vědomí, stejně jako stavy intermetamorfózy a antagonistického (nebo fantastického) deliria, je doprovázeno katatonickými poruchami ve formě vzrušení nebo strnulosti. Často je možná disociace mezi vzhledem pacienta (letargie nebo monotónní neklid) a obsahem oneiroidu (pacient je aktivním účastníkem událostí, které se kolem něj odehrávají).
Uvedený vzorec je charakteristický pro akutní záchvat s vysokou rychlostí vývoje. Poměrně často se však vývoj záchvatu zastaví v jedné z jeho fází a symptomy charakteristické pro následující stádia se na pozadí vleklého předchozího stádia onemocnění ukáží jako jen krátká epizoda.
V atakách recidivující schizofrenie nejsou zásadní rozdíly: povaha každé z nich se posuzuje podle převahy v jejím obrazu afektivních poruch, senzorického deliria nebo oneiroidu, což souvisí, jak již bylo řečeno, s rychlostí rozvoje útok.
Spolu s oneirickými atakami a akutní parafrenií s fantastickými bludy a představami vznešenosti se mohou akutní parafrenní stavy rozvinout v recidivující schizofrenii, kdy bludy velkoleposti vznikají mimo obraz akutního smyslového deliria; v těchto případech je možný rozvoj akutní expanzivní parafrenie s myšlenkami reformy a invence. Někteří vědci ne bezdůvodně považují tento typ parafrenie za jednu z variant manického záchvatu, tedy záchvatu maniodepresivní psychózy.
Akutní parafrenní stavy se mohou vyvinout při různých atakách recidivující schizofrenie, jak afektivních, tak oneiricko-katatonických.
Depresivně-paranoidní záchvaty s úzkostí, smyslovým deliriem a převahou představ o pronásledování a odsuzování v jeho zápletce a spíše vzácným rozvojem oneirických epizod na vrcholu záchvatu se vyznačují tendencí k dlouhému průběhu a stacionárnosti klinických obrazů.
Afektivní ataky se vyznačují nedostatkem harmonie v jejich vývoji, postupným zvyšováním intenzity afektu a jeho lytického dokončování, přítomností smíšených stavů, vzácností klasické afektivní triády, větší variabilitou klinického obrazu a možností vzniku rozvíjející se epizody akutních bludů, snovost a katatonické symptomy.
S opačným vývojem záchvatů recidivující schizofrenie jsou zpravidla pozorovány afektivní poruchy: v některých případech zvýšená nálada s euforií a snadným úsudkem, v jiných – deprese s letargií, apatií a beznadějí; U některých pacientů dochází ke střídání polárních afektivních poruch. Tyto stavy jsou často mylně považovány za remisi se změnami osobnosti.
Doba trvání záchvatů rekurentní schizofrenie je obvykle několik měsíců. Spolu s tím je možný rozvoj krátkodobých, přechodných stavů trvajících od několika dnů do 1-2 týdnů. [Kontsevoy V. A., 1965; Savchenko L.M., 1974]. Záchvaty, především depresivní, které se vyznačují terapeutickou odolností, jsou poměrně časté a vleklé, trvají mnoho měsíců a někdy i mnoho let [Pchelina A. L., 1979; Titanov A.S., Pchelina A.L., 1981].
Během recidivující schizofrenie jsou možné dvě hlavní možnosti: s různými nebo stejnými typy záchvatů. Charakteristiky průběhu do značné míry souvisí s věkem pacientů v době nástupu manifestního záchvatu. Ve věku 17-25 let jsou obvykle doprovázeny rozvojem oneiricko-katatonických poruch; v následujících záchvatech je jejich specifická váha a intenzita méně výrazná nebo se vývoj záchvatu zastaví ve stádiu stagingu nebo akutního fantastického deliria a další záchvaty jsou se svými vlastními vlastnostmi čistě afektivní. S rozvojem onemocnění v pozdějším věku zpravidla nejsou pozorovány oneiricko-katatonické stavy ve zjevných záchvatech; častější jsou stavy s akutním senzorickým deliriem nebo záchvaty afektivní povahy.
Pokud se onemocnění vyskytuje s atakami stejného typu, pak spolu s případy, kdy všechny ataky během života pacienta mají oneiricko-katatonickou strukturu, musíme pozorovat i ty, u kterých se podíl samotného oneiroidu v každém následujícím záchvatu snižuje. Často je v rámci uvažované varianty průběhu nemoci zachována jednota zápletky pacientových prožitků od útoku k útoku (střídavé vědomí, dle H. Gruhle). Tato vlastnost H. Weitbrecht (1979) zaznamenal periodickou katatonii.
Depresivně-paranoidní záchvaty, častěji než jiné, bývají vleklé kvůli své terapeutické odolnosti, ale zpravidla neztrácejí na závažnosti. Pokud jsou útoky stejného typu čistě afektivní, pak se s rozvojem onemocnění mohou stát atypickými, disociovanými a monotónními: v depresi převládá letargie a monotónnost, v mánii – pošetilost a hněv, u obou smyslové delirium charakteristické pro útoky může dojít k rekurentní schizofrenii.
Při opakující se schizofrenii se mohou rozvinout dvojité i trojité ataky. Kromě toho je pozorován typ continua s nepřetržitou změnou manických a depresivních stavů.
Remise jsou poměrně kvalitní. Přesto se u pacientů často objevují afektivní poruchy cyklotymu podobné povahy. Takové poruchy jsou obvykle podobné projevům, které měli pacienti před onemocněním. Změny osobnosti u recidivující schizofrenie se buď nevyskytují, nebo nejsou tak výrazné jako u jiných forem. Někdy se projevují jako zvláštní duševní slabost a astenie, což způsobuje pokles iniciativy a omezené kontakty. Zároveň se u některých pacientů rozvíjejí rysy duševního infantilismu, projevující se ztrátou samostatnosti, pasivitou, podřízeností; U jiných lze zaznamenat nadhodnocený, přehnaně pečlivý přístup k jejich duševnímu zdraví (vyhýbají se silným dojmům, situacím, které mohou traumatizovat jejich psychiku), často se stávají pedantskými a rigidními.
Recidivující schizofrenie (v závislosti na klasifikaci: cirkulární, paroxysmální, schizoafektivní porucha) je variantou průběhu schizofrenie (forma), při které dochází k záchvatům s různými příznaky schizofrenie, ale i k afektivnímu (manickému nebo depresivnímu) stavu. Je charakterizován nástupem téměř kompletních remisí včetně spontánních (bez léčby) a ke vzniku lehkého schizofrenního defektu dochází zhruba po 15 letech. Zároveň se během období pohody pacient zcela vrací do normálního života.
Je podobná bipolární poruše v cyklické manifestaci symptomů, afektivních poruchách během exacerbace a nepřítomnosti známek onemocnění během remise. Současně s recidivující schizofrenií jsou přítomny bludné a oneirické katatonické příznaky. Proto se nemoc často nazývá atypická varianta bipolární afektivní poruchy nebo schizoafektivní psychózy.
První projevy recidivující schizofrenie
Na fáze před manifestací (stádium onemocnění před propuknutím prvních příznaků) se objevují změny nálad. Obvykle jsou spojeny s ročním obdobím nebo traumatickými okolnostmi, ale mohou se vyvinout spontánně. Takové změny v emočním pozadí neovlivňují výkon a sociální adaptaci člověka, a proto jsou obvykle přehlíženy.
Pak přijde počáteční období, tzv. přechodné stadium k nemoci. Objevují se výraznější afektivní výkyvy nebo známky depersonalizace (pacientova ztráta sebe sama). V této fázi může člověk najednou zažít blaženost, povznesenou náladu a neomezenou touhu po životě. Po takových epizodách však mohou následovat období špatné nálady a apatie. Pacienti říkají, že se jim „musí něco stát“, nepoznají sami sebe a cítí se odstrčení od zbytku světa.
manifest (Úplně první) záchvat se obvykle objeví před 30. rokem života. Poté se opakují s různou frekvencí: jednou za jeden nebo několik let. Stává se, že za život zažije pacient jen málo epizody rekurentní schizofrenie: v mladém, zralém a starém věku. Asi 30 % pacientů má pouze jeden záchvat.
Typy recidivující schizofrenie, jejich charakteristika
Recidivující schizofrenie má svůj stereotyp průběhu (stadií vývoje) záchvatů. Exacerbace začíná s emoční poruchy (subdeprese nebo častěji hypománie), pak vyvinout příznaky intermetamorfózy (příznak zdvojení: negativní a pozitivní, falešné rozpoznání), pak – inscenování, pak – bludy pronásledování, vztah, jakož i oneiroid, objevující se na vrcholu útoku. Je třeba říci, že ataka recidivující schizofrenie se může rozvinout v kterékoli fázi výše uvedeného stereotypu průběhu a projevit se symptomy charakteristickými pro toto stadium.
Někdy se stadia recidivující schizofrenie nazývají varianty, jako je afektivní, depresivně-paranoidní nebo oneiricko-katatonická.
Všechny mají různé psychopatologické projevy a jednu věc společnou – emoční poruchy, který může být depresivní, maniakální nebo smíšený a neměl by být pozorován pouze během oneiricko-katatonického záchvatu rekurentní schizofrenie. Navíc u jednoho člověka dochází k útokům pouze jednoho typu, zatímco u jiného se střídají.
Projevy intermetamorfózy se vyjadřují ve formě dvojího symptomu (negativní, když se pacient domnívá, že on nebo jeho blízcí byli nahrazeni jeho dvojníkem, a pozitivní, kdy jsou pacienti přesvědčeni, že cizí lidé v jeho okolí jsou vlastně jeho známí, kteří prostě změnili své vzhled). Člověk si plete příbuzné s cizími a cizí za milované. Tento jev se nazývá dvojitý symptom (podle autora – Capgrase).
Staging syndrom vyznačující se tím, že se pacient cítí jako hrdina hry nebo filmu, který se kolem něj odehrává. Všechna gesta, mimika a slova kolemjdoucích mají zvláštní význam, hrají nějakou roli. Zároveň je přímo zapojen do dění.
Následně se pozoruje fantastický nesmysl, bláznivé nápady stalking, vztahy nebo oneiroid, kdy jsou pacienti svými zkušenostmi zcela odtrženi od vnějšího světa a nejsou si vědomi svého pravého Já.
Lze poznamenat, že vývoj všech stadií (stadií) recidivující schizofrenie není nutný. Exacerbace může být přerušena kteroukoli z nich (oneiroid, afektivní poruchy nebo delirium). Někteří autoři přitom definují typ (variantu) recidivující schizofrenie prevalencí v klinice jedné z indikovaných tří skupin symptomů v určité fázi (stadiu) onemocnění.
Afektivní typ (volitelné)
Afektivní typ v rámci recidivující schizofrenie je svou afektivní složkou podobný bipolární poruše. Stejně jako u atypické bipolární mánie může chybět klasická triáda (zrychlení/zpomalení myšlenek, pohybů a zvýšená/snížená nálada). V klinickém obraze jsou pozorovány i příznaky schizofrenie – poruchy myšlení (bludy pronásledování, vztahů apod.), poruchy vnímání (hlasy, zrakové halucinace aj.). Katatonické poruchy (stupor, agitovanost, negativismus), stejně jako pocit otevřenosti pacienta nebo čtení jeho myšlenek ostatními, fenomén kontroly („Jsem ovládán vyšší mocí“) lze pozorovat mnohem méně často.
Depresivně-paranoidní typ (volitelné)
Tento typ se vyznačuje přítomností klamných postojů (odsuzování druhými) a pronásledování. Jasně se projevuje pocit úzkosti, deprese, vlastní méněcennosti a méněcennosti. Depresivně-paranoidní varianta recidivující schizofrenie trvá déle než ostatní.
Oneiric typ (varianta)
Oneirický typ je charakterizován výskytem živých zážitků a extatického afektu. Pacient tedy může být ve strnulosti, ale rozprostře se před ním panorama událostí, kterých se aktivně účastní. Dochází k narušení orientace: je zcela dezorientovaný v čase a místě, částečně dezorientován v osobnosti. Pacient je často v příliš povznesené náladě, s pocitem vlastní velikosti a výjimečné role ve světě. Vzhled pacienta (odpojená „fascinace“) vždy odpovídá obrazu oneirických zážitků.
Fáze reverze a remise
Záchvat recidivující schizofrenie v zásadě trvá několik měsíců, poté skončí a zanechá projevy ve formě emočních změn. Existují i případy, kdy bolestivá epizoda trvá rok i déle, to je však typické pro depresivně-paranoidní variantu, která je rezistentní na terapii.
Závěry
Opakovaná schizofrenie je jedním z typů duševních onemocnění, jako je schizofrenie. K útokům dochází pravidelně a nikdo přesně neví, kdy se člověk stane obětí exacerbace. Je nesmírně důležité nezmeškat okamžik nástupu záchvatu rekurentní schizofrenie, protože během něj je pacient schopen provádět antisociální akce, které jsou nebezpečné pro životy druhých a jeho samotného.
Proto musí příbuzní a přátelé pacienta pečlivě sledovat jeho duševní stav a náladu, aby byli připraveni přijmout vhodná opatření a včas vyhledat pomoc lékaře. Pomocí moderních léků je možné zmírnit příznaky schizofrenie, zlepšit stav pacienta a bezpečně ho uvést do remise. Poté se člověk vrátí do svého předchozího života.
