Antidepresiva na nespavost: účinek na nespavost, recenze

Nespavost (potíže s usínáním nebo udržením spánku) je běžná porucha, přičemž přibližně každý pátý má problémy během jednoho roku. Nespavost může způsobit denní únavu, úzkost, snížené denní fungování a sníženou kvalitu života. S tím souvisí nárůst duševních poruch, užívání drog a alkoholu a zvýšená spotřeba zdravotní péče. Taktika závisí na délce a povaze problémů se spánkem. To může zahrnovat: léčbu souvisejících problémů; poskytování poradenství ohledně spánkových návyků a životního stylu (spánková hygiena); léky a psychoterapie, jako je kognitivně behaviorální terapie (CBT, což je terapie hovorem).

Léky zvané prášky na spaní (jako je temazepam a Z-drogy) se široce používají k léčbě nespavosti a jsou dobré pro pomoc při spánku, ale mohou způsobit problémy, jako je tolerance (potřeba užít větší dávku k dosažení stejného účinku) a závislost ( fyzické nebo psychické).problémy s vysazením drog). Klinické pokyny doporučují pouze krátkodobé užívání prášků na spaní (dva až čtyři týdny). Miliony lidí po celém světě však dlouhodobě berou prášky na spaní.

Antidepresiva jsou široce předepisována na nespavost, i když nejsou k tomuto účelu určena a neexistují žádné přesvědčivé důkazy o jejich účinnosti. To může být způsobeno obavami z prášků na spaní. Psychologická léčba, jako je CBT, pomáhá s nespavostí, ale jejich dostupnost je omezená. Někdy se tedy používají alternativní léky, jako jsou antidepresiva (používaná k léčbě deprese) a antihistaminika (používaná k léčbě alergií). Posouzení důkazů o takovém použití těchto látek je důležité.

Koho by tato recenze mohla zajímat?

Lidé s poruchami spánku a jejich lékaři budou mít o tento přehled zájem, aby lépe porozuměli důkazům výzkumu a lépe informovali o rozhodování o předepisování antidepresiv na nespavost.

Na jaké otázky se tato recenze snažila odpovědět?

Cílem tohoto přehledu bylo zjistit, jak dobře fungují antidepresiva při léčbě nespavosti u dospělých, jak jsou bezpečná a zda se nevyskytují nějaké vedlejší účinky.

Jaké studie jsme zahrnuli do tohoto přehledu?

Zahrnuli jsme randomizované kontrolované studie (klinické studie, ve kterých jsou lidé náhodně zařazeni do jedné ze dvou nebo více léčebných skupin; tyto studie poskytují nejspolehlivější a nejkvalitnější důkazy) zahrnující dospělé s diagnostikovanou nespavostí. Lidé mohli mít kromě nespavosti i další komorbidity. Porovnávali jsme jakoukoli dávku antidepresiv (ale ne kombinace s jinými antidepresivy) s placebem (předstíraný lék), jinými léky na nespavost (např. benzodiazepiny nebo Z-léky), jiným antidepresivem, kontrolní skupinou na čekací listině nebo „léčbou jako obvykle .“

Co říkají důkazy z této recenze?

Podívali jsme se na 23 studií zahrnujících 2806 lidí s nespavostí. Celkově byla kvalita důkazů nízká kvůli malému počtu lidí ve studiích a problémům s prováděním studií a oznamováním výsledků. Často jsme nebyli schopni spojit výsledky jednotlivých studií. Existovaly nekvalitní důkazy podporující krátkodobé (tj. týdny spíše než měsíce) užívání některých antidepresiv. Nebyly důkazy pro antidepresivum amitriptylin, které je široce používáno v klinické praxi, ani pro dlouhodobé užívání antidepresiv při nespavosti. Důkazy nepodporují současnou klinickou praxi předepisování antidepresiv při nespavosti.

Co by se mělo stát dál?

Jsou zapotřebí vysoce kvalitní studie antidepresiv na nespavost, aby poskytly lepší důkazy pro informování klinické praxe. Kromě toho by si poskytovatelé zdravotní péče a pacienti měli být vědomi nedostatku důkazů podporujících běžnou antidepresivní léčbu nespavosti.

Pokud považujete tento důkaz za užitečný, zvažte prosím dar Cochranovi. Jsme charitativní organizace, která poskytuje dostupné důkazy, které lidem pomáhají při rozhodování o jejich zdraví a péči.

Překlad: Parshin Roman Leonidovič. Střih: Kukushkin Michail Evgenievich. Koordinace projektu pro překlad do ruštiny: Cochrane Russia – Cochrane Russia (pobočka Northern Cochrane Center se sídlem na Kazaňské federální univerzitě). V případě dotazů souvisejících s tímto překladem nás prosím kontaktujte na adrese: cochrane.russia.kpfu@gmail.com; cochranerussia@kpfu.ru

Absolvent lékařské fakulty ULGU. Zájmy: moderní lékařské technologie, objevy v oblasti medicíny, vyhlídky rozvoje medicíny v Rusku i v zahraničí.

• Příspěvek zveřejněn: 11.08.2023
• Doba čtení: 6 minuty čtení

Mnoho lidí, když onemocní, zažije stres nebo začne užívat některé léky, má problémy se spánkem: nemohou usnout, často se probouzí, nemají dostatek spánku atd. V tomto režimu je nervový systém vyčerpán: pacient se cítí unavený, nervózní a ztrácí schopnost rychle myslet a vstřebávat informace. V těchto situacích může lékař předepsat prášky na spaní nebo léky z jiné skupiny, které ovlivňují kvalitu spánku.

Takové léky byste měli užívat pouze na lékařský předpis a s velkou opatrností, protože všechny působí jinak, některé jsou návykové a po vysazení stav ještě zhorší. Správný přístup u poruch spánku je pokusit se změnit situaci pomocí odpočinku, fyzioterapie, psychoterapeutických metod a teprve v případě, že jsou neúčinné, přejít na medikamentózní léčbu.

Několik informací: jaký druh spánku by měl mít zdravý člověk?

Spánek je považován za normální, pokud člověk rychle usne, spí klidně, probouzí se pouze na toaletu a po probuzení se cítí dobře odpočatý. Podle statistik není takový sen dostupný každé třetí osobě.

Kvalitu spánku lze hodnotit pomocí polysomnografie (PSG). Povahu spánku lze posoudit podle následujících parametrů:

• poměr fází NREM (pomalý pohyb očí, tichý spánek, SEM) a REM (rychlý pohyb očí, aktivní spánek) – jsou součástí kompletního cirkadiánního cyklu;
• struktura etap (podfází);
• frekvence mikroprobuzení;
• kvalita spánku po usnutí;
• trvání spánku;
• pocity po probuzení.

Fáze NREM je rozdělena do tří fází (stará klasifikace implikovala 4 dílčí fáze). Spánkové fáze v noci na sebe navazují a tvoří cykly (5–7), průměrná délka cyklu je 90 minut. V noci se interval cyklu prodlužuje na 100–120 minut.

V procentech to vypadá takto:

Rozložení vztahů spánkové fáze u dětí, dospělých a starších osob se liší a nemělo by být narušeno. Tento poměr je nezbytný pro obnovení energie v těle, upevnění nových informací ve vhodných fázích spánku a pro možnost plné relaxace a relaxace.

U miminek může REM spánek trvat až 85 % spánkového cyklu. Může za to aktivní práce paměti, zpracování velkého množství informací, které jsou pro dítě nové a vnímání nových podnětů. Poměr mezi fázemi spánku je vyrovnaný až na 10 let. U starších lidí se prodlužuje doba usínání a zkracuje se trvání REM spánkových fází.

Kvalita spánku může trpět z mnoha důvodů, například psychický stres, fyzické a psychické přetížení často vede k nespavosti. Časté probouzení může být spojeno s neurologickými a duševními chorobami a syndromy bolesti. Člověk nespí dobře na nepohodlné posteli, když není možné vytvořit podmínky tmy a ticha.

Jaké léky ovlivňují kvalitu spánku?

Kvalitu a strukturu spánku aktivně ovlivňuje několik skupin léků. Je důležité pochopit, že všechny mají vedlejší účinky, například některé léky mohou narušovat zpracování nových informací a konsolidaci paměti, která přeměňuje nové zážitky na dlouhodobou paměť prostřednictvím chemických a strukturálních změn v nervových strukturách.

Následující může výrazně změnit kvalitu a strukturu spánku:

• agonisté nebenzodiazepinových receptorů (zolpidem, zaleplon, eszopiklon);
• agonisté melatoninového receptoru;
• antagonisté orexinového receptoru (suvorexant); ; (hydroxyzin, difenhydramin);
• benzodiazepiny (diazepam, lorazepam, midazolam);
• antiepileptika (gabapentin, tiagabin, pregabalin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, levetiracetam;
• Stimulanty CNS (amfetamin, dextroamfetamin, methylfenidát, modafinil).

Prášky na spaní v různé míře narušují fyziologický průběh spánku, nejvíce ovlivňují 3. fázi pomalého spánku a REM fázi.

Ideální prášek na spaní by měl navodit stav podobný fyziologickému spánku, nekumulovat se, nezpůsobovat ospalost den po podání a zůstat účinný při dlouhodobém užívání. V první řadě by neměl být návykový a v případě předávkování by neměl mít vliv na další funkce centrálního nervového systému. Bohužel takové léky ještě nebyly vytvořeny.

Benzodiazepiny, agonisté benzodiazepinových receptorů

Benzodiazepiny jsou agonisté benzodiazepinových receptorů, které jsou součástí větších komplexů GABAergních receptorů, které mohou vázat mnoho látek, včetně GABA. Jejich aktivace vede k přílivu iontů chlóru do buňky, hyperpolarizaci buněčné membrány, snížení dráždivosti neuronů a inhibici vedení nervových vzruchů.

Nejčastěji používané benzodiazepiny v léčbě poruch spánku jsou:

• temazepam,
• flurazepam,
• lormetazepam,
• nitrazepam,
• flunitrazepam,
• triazolam.

Benzodiazepiny jsou předepisovány jako sedativa nebo hypnotika k léčbě úzkosti a poruch spánku. Léky z této skupiny se vážou na podjednotky GABA receptorového komplexu, benzodiazepinové receptory. Užívání takových léků vede k sedativním, hypnotickým, svalovým relaxantům a antikonvulzivním účinkům.

Všichni benzodiazepinoví agonisté, zvláště při zahájení, zlepšují kvalitu spánku zkrácením doby nástupu spánku, snížením frekvence mikrovzrušení a prodloužením celkové doby spánku. Vliv na strukturu spánku zahrnuje: zkrácení fáze 1 spánku, zvýšení fáze 2. Tyto léky ve vysokých dávkách tlumí REM fázi spánku, pacient po užití tohoto léku doslova vypne.

Vyplatí se léčit nespavost tímto způsobem? Kdyby jen na velmi krátkou dobu. Časem si tělo vytvoří toleranci (odolnost) k léku a zhorší se zpracování a upevňování nových informací. Jsou vyžadovány stále větší dávky léků. A po jejich vysazení pociťují pacienti se závislostí na benzodiazepinech ještě závažnější poruchy spánku než před zahájením léčby. Nežádoucí účinky: nespavost, úzkost, závratě, nevolnost, zmatenost a další poruchy centrálního nervového systému.

Agonisté nebenzodiazepinových receptorů

Působí podobně jako benzodiazepiny – působí tlumivě na centrální nervový systém, ale selektivněji, váží se na omega-1 a -2 podjednotky benzodiazepinového receptoru.

Hypnotické a sedativní vlastnosti těchto léků jsou podobné benzodiazepinům a anxiolytické a svalově relaxační vlastnosti jsou méně intenzivní. Antikonvulzivní účinek je podobný, ale trvá méně. Populární léky: Zaleplon, Zolpidem, Zopiclone, Eszopiclone.

Ve farmakoterapii poruch spánku se využívají vlastnosti jako urychlení usínání, snížení počtu probuzení během noci, prodloužení doby spánku, zlepšení kvality spánku a pohody po probuzení. Léky neovlivňují délku jednotlivých fází spánku.

Po perorálním podání se dobře vstřebávají, nejsou metabolizovány na aktivní metabolity, a proto nezpůsobují ospalost den po podání. Zaleplon má nejkratší poločas rozpadu, proto se používá pouze jako prostředek ke spánku.

Přestože mají menší návykový potenciál než neselektivní GABAergní agonisté, WHO uznává, že rizika zaleplonu, zolpidemu a zopiklonu jsou stejná jako u benzodiazepinů. Z tohoto důvodu by léčba měla být krátkodobá (do 1 měsíce) a zahrnovat postupné snižování dávky.

Nežádoucí účinky: hořká chuť v ústech, bolesti hlavy, kožní léze, gastrointestinální poruchy, alergické reakce. Při dlouhodobém užívání se může objevit tolerance a závislost.

Antagonisté orexinového receptoru

Neuropeptidy antagonisty orexinového receptoru orexin A (hypocretin 1) a orexin B (hypocretin 2) hrají klíčovou roli v regulaci stavů spánku a bdění. Orexinové receptory umístěné v hypotalamu, aktivující monoaminergní a cholinergní receptory, zajišťují normální bdělost.

U nespavosti se používají duální antagonisté orexinových receptorů k ovlivnění obou fází spánku, přímo zesilují a prodlužují REM spánek. Zlepšují kvalitu spánku tím, že podporují spánek a zajišťují plnohodnotný spánek po celou noc.

Agonisté melatoninového receptoru

Melatonin je endogenní sloučenina produkovaná v epifýze. Hraje roli v regulaci cirkadiánního cyklu a lidských biologických hodin, přičemž se uvolňuje v největším množství mezi 24.00:3.00 a XNUMX:XNUMX.

Agonisté melatoninového receptoru se vážou na melatoninové receptory 1 (MT1), 2 (MT2), 3 (MT3), čímž potlačují mechanismy aktivující suprachiasmatické jádro, které je zodpovědné za fungování biologických hodin. Při užívání se zkracuje spánková fáze N1, pacient rychleji usíná, snižuje se počet probuzení během noci a zlepšuje se kvalita spánku.

Tato skupina léků se používá jako adjuvans při nespavosti, ke které dochází v důsledku jet lagu, v důsledku nepřetržité práce, také u nevidomých, jako monoterapie primární nespavosti u pacientů nad 55 let a u starších pacientů, kdy metabolismus se ztrácí v důsledku zhoršení souvisejícího s věkem normální spánkový rytmus (brzké vstávání při nespavosti).

Populární léky: Ramelton, Tasimelton, Melatonin. Měly by být používány pouze u dospělých. Kontraindikováno pro osoby s autoimunitními onemocněními, během těhotenství a kojení. Tasimelton se předepisuje pouze nevidomým lidem, kteří mají problémy s udržením 24hodinového spánkového cyklu.

Agomelatin usnadňuje usínání, ale je to především antidepresivum a pro tuto indikaci se používá léčebně.

Antiepileptika, barbituráty

Poruchy spánku jsou častým problémem pacientů s epilepsií.

Starší antiepileptika potlačují aktivitu centrálního nervového systému, ale tyto mechanismy jsou stále špatně pochopeny. O každé skupině léků je známo, že působí na centrální nervový systém prostřednictvím různých neurotransmiterů nebo iontových systémů. Například gabapentin, tiagabin, pregabalin zvyšují vlastnosti kyseliny gama-aminomáselné. Karbamazepin deaktivuje napěťově řízené sodíkové kanály. Takové léky mají tendenci prodlužovat spánek 3. stupně a zkracovat REM spánek.

Kvalitu spánku ovlivňují také fenobarbital, fenytoin, pregabalin, které zkracují dobu usínání a prodlužují celkovou dobu spánku. Gabapentin snižuje frekvenci mikroprobuzení. Levetiracetam zlepšuje kvalitu spánku u zdravých dospělých, ale může způsobit nespavost u epilepsie.

Mechanismus účinku barbiturátů je podobný jako u benzodiazepinových derivátů a spočívá v účinku na receptory kyseliny gama-aminomáselné (GABA). Rozdíl mezi těmito skupinami léčiv je v tom, že benzodiazepiny indukují tok chloridových iontů a zesilují synaptickou inhibici pouze v přítomnosti GABA. Naproti tomu barbituráty mohou způsobit částečný tok chloridových iontů i v nepřítomnosti GABA.

Barbituráty mají antikonvulzivní, sedativní a ve vyšších dávkách i hypnotický účinek, snižují napětí hladkého svalstva a tlumí dechové centrum. V minulosti se tato skupina léků často používala jako prášky na spaní, dnes ji však nahradily benzodiazepiny, které jsou z hlediska rizika předávkování a závislosti bezpečnější. V současnosti se používají jako premedikace před chirurgickými zákroky, ke zmírnění některých příznaků epilepsie a v naléhavých případech záchvatů.

Antidepresiva

Nejčastěji používanými léky jsou tricyklická antidepresiva, inhibitory monoaminooxidázy, antagonisté serotoninu, inhibitory zpětného vychytávání a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. V podstatě všechna antidepresiva ovlivňují kvalitu a strukturu spánku a ne vždy pozitivně.

Některé skupiny antidepresiv snižují kvalitu spánku, některé jej stimulují, antidepresiva třetí generace (amitriptylin, trimipramin) umožňují rychlejší usínání, ale také zkracují celkovou dobu spánku. Výsledky výzkumu ukazují, že inhibitory zpětného vychytávání zlepšují kvalitu spánku asi u poloviny pacientů a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu SSRI (fluoxetin, paroxetin, sertralin) zkracují celkovou dobu spánku.

Všechna antidepresiva snižují REM spánek, s výjimkou inhibitorů zpětného vychytávání. Důkazy o účincích na spánek N3 jsou kontroverzní.

Sedativní účinek antidepresiv se snižuje po 1-2 týdnech, ale účinek na REM spánek zůstává, takže pokud pacient náhle přestane užívat antidepresivum, může se objevit „rebound fenomén REM spánku“ s následujícími příznaky:

• zvýšené denní snění, delirium, halucinace před usnutím;
• stav lucidních snů (ovládání snových vzorců);
• spánková paralýza, někdy s halucinacemi.

Analgetika

Na různé typy bolesti se často předepisují nesteroidní antirevmatika a na velmi silné bolesti opioidy.

NSA ovlivňují kvalitu spánku prostřednictvím hlavního farmakologického mechanismu – inhibice syntézy prostaglandinů, které zajišťují normální kvalitu spánku. Poruchy spánku při jejich užívání se projevují jako mělký spánek. Nebyl zjištěn žádný účinek NSAID na strukturu spánku.

Opioidy ovlivňují kvalitu spánku pouze u drogově závislých, zkracují celkovou dobu spánku a činí ho mělkým. Z hlediska struktury spánku opioidy redukují spánek XNUMX. stupně a ve vysokých dávkách i REM spánek.

Antihistaminika

Léky patřící do první generace antagonistů histaminového H1 receptoru (například hydroxyzin, difenhydramin) ovlivňují i ​​jiné typy receptorů, což vede k mnoha nežádoucím účinkům této skupiny, včetně ospalosti.

Vyskytují se v neionizované formě, mají tedy schopnost pronikat hematoencefalickou bariérou. Blokováním histaminových receptorů snižuje H1 sekreci acetylcholinu v retikulárním systému, což způsobuje snížené vědomí a ospalost.

Takové léky se nepoužívají k léčbě poruch spánku kvůli jejich nižší účinnosti proti barbiturátům nebo benzodiazepinům. Používají se například před plánovanými operacemi ke snížení úzkosti, napětí a poskytují pacientovi klidný odpočinek během spánku.

stimulanty CNS

Stimulanty CNS ovlivňují kvalitu a strukturu spánku. Tyto léky také způsobují závislost a vedlejší účinky: poruchy srdečního rytmu, mrtvice, infarkt myokardu, záchvaty. Při dlouhodobém užívání stimulantů dochází k rezistenci a k ​​narušení zpracování nových informací. Pacienti dlouho usínají, spánek se stává povrchním. Stimulanty CNS navíc prodlužují fázi N1 a zkracují fázi N3 a REM.

Po přerušení užívání stimulantů CNS se může vyvinout rebound REM efekt a ospalost se během dne zvýší.

Kofein

Káva je nejoblíbenějším nápojem na světě. Nejčastěji se používá ke zmírnění ospalosti a zvýšení aktivity, tohoto účinku dosahuje již 75 mg kofeinu.

Kofein má antagonistické vlastnosti adenosinu, důležitého prvku v homeostáze cirkadiánního rytmu a jako spouštěč fáze spánku. Běžné účinky kofeinu jsou prodloužení nástupu spánku, kratší celkový spánek, nižší kvalita spánku, převaha mělkých fází spánku, častá mikroprobuzení, REM spánek je téměř neovlivněn.

Možná je i přecitlivělost na kofein a jeho odlišný metabolismus, což je dáno genetickými vlastnostmi.

Prášky na spaní přírodního původu

Při mírných poruchách spánku se používají léky obsahující výtažky z kořene kozlíku lékařského (Valeriana officinalis), šištice chmelu (Humulus lupulus), listů a květenství mučenky (Passiflora officinalis) a listů meduňky lékařské (Melissa officinalis).

Předpokládá se, že přírodní léky působí interakcí s dekarboxylázou kyseliny glutamové nebo modulací funkce gama-aminomáselné kyseliny (GABA) a serotoninových 5-HT receptorů.

Studie o používání přírodních léků na nespavost ukázaly, že jejich účinnost při léčbě poruch spánku u dospělých nelze tvrdit kvůli nedostatečným důkazům. Kromě toho existuje vysoké riziko zneužívání drog a závislosti.

Několik tipů

Prášky na spaní by se měly používat pouze tehdy, když problémy se spánkem nelze vyřešit jinými metodami, jako je zajištění správných podmínek spánku. V případě mírných potíží by léčba měla začít přírodními prostředky.

Problém spánku by měl být pečlivě charakterizován a v případě potíží nasazeny rychle a krátce působící léky (léky usnadňující usínání). A v případě předčasného probuzení užívejte léky s delší dobou účinku.

Starší lidé mají oslabené mechanismy odstraňování léků z těla, takže v případě benzodiazepinů a jejich derivátů je třeba odpovídajícím způsobem snížit dávku. Je také důležité věnovat pozornost seznamu lékových interakcí, který často zahrnuje prášky na spaní, zejména léky přírodního původu.