Mutismus a jeho typy, symptom duševního a neurologického původu, léčba

„Být bez řeči“ je věta, kterou každý z nás vyslovil alespoň jednou v životě. Ne každý ale ví, že se to skutečně může stát. A název pro tento fenomén je mutismus. Jde o stav, kdy je zachována funkčnost řečového aparátu a vnímání řeči u člověka, ale z nějakých psychických nebo fyziologických důvodů přestává mluvit.

„Oněměl jsem hrůzou,“ „Všechna slova mi vylétla z hlavy strachem“, „Polknul jsem jazyk bázlivostí“ – všechny tyto idiomy dokonale popisují základní princip vývoje mutismu. Tato těžká porucha iniciace řeči dostala svůj název z latinského slova mutus, což znamená ticho. Mutismus je nemoc, nebo spíše patologický stav, kdy člověk mlčí, ale funkce řečového aparátu a sluchu, stejně jako schopnost rozumět řeči druhých, jsou zachovány. Neurologie považuje mutismus za neurotickou poruchu řeči, psychologie za ztrátu schopnosti navazovat sociální kontakty a psychiatrie tento stav považuje za jednu z hlavních složek různých duševních poruch, například schizofrenie, hysterie nebo psychózy. Mutismus je dnes obvykle interpretován jako porucha chování a emocí, charakteristická nejčastěji pro děti ve věku od 3 do 9 let. Ale i dospělí mohou být ohroženi a zařadit se do řad mutistů (tak se nazývají pacienti s touto diagnózou). Mnohem častěji se jedná o ženy. Příliš citliví, emotivní a zranitelní muži však mohou za určitých okolností, jak se říká, oněchat.

Psychiatři v Jusupovově nemocnici jsou předními odborníky ve svém oboru a poskytují péči pacientům s mnoha poruchami, včetně mutismu. Terapie patologie zahrnuje komplexní léčbu, díky které je možné dosáhnout nejpozitivnějšího výsledku. Vysoká úroveň lékařských služeb a služeb přispívá k tomu, že se pacientovi daří obnovovat řečové funkce a vyrovnávat se s primárními příčinami onemocnění.

Důvody rozvoje mutismu

Je poměrně obtížné odlišit mutismus od jiných onemocnění, která mají přibližně stejný klinický obraz. Ale stanovení příčiny rozvoje tohoto stavu je zásadní jak pro diagnostiku, tak pro volbu adekvátní léčby. Porucha řeči může nastat v důsledku:

• Existující psychopatologické poruchy, například autismus, deprese, vývojové zpoždění;
• Individuální charakteristiky charakteru člověka, jeho zvýšená citlivost, zranitelnost;
• Stres, který neustále doprovází pacienta, nebo silný emocionální zmatek;
• Přítomnost určitých patologií ve struktuře orgánů řečového aparátu, například krátká uzdička nebo takzvaný „rozštěp patra“;
• Nesprávné metody výchovy a charakteristika vztahů v rodině, dědičná dispozice, podmínky prostředí.

Určení příčiny mutismu u dětí je poměrně obtížné. Nejnáchylnější k rozvoji tohoto stavu jsou děti předškolního a základního školního věku, které začínají trávit značnou část času mimo rodinný kruh. Je také možné identifikovat řadu faktorů, které mohou vyvolat rozvoj mutismu u dospělých. Hlavně:

• Traumatické zranění mozku;
• Stres a silné otřesy;
• Vycházení z kómatu;
• Špatný krevní oběh v mozku;
• Některé duševní poruchy;
• Somatické nemoci.

V závislosti na příčinách a charakteristikách onemocnění se určuje taktika léčby a doba potřebná k obnovení schopnosti mluvit.

Klasifikace a příznaky mutismu

Podle Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize, má mutismus přidělen svůj vlastní identifikátor – F94.0. Zejména mluvíme o selektivním mutismu, který postihuje především děti. Podle statistik je tento stav diagnostikován přibližně u 1 ze 150 dětí. Je zajímavé, že dívky jsou nejčastěji náchylné k rozvoji mutismu. Selektivní mutismus se také nazývá selektivní mutismus. S tímto stavem může být dítě aktivní a hovorné ve svém obvyklém prostředí, tedy v rodině, ale ve školce a škole úplně ztichne nebo ztratí schopnost mluvit v přítomnosti určitých lidí. Často toto chování dítěte vnímají dospělí jako sociální protest a snaží se problém řešit radikálními výchovnými metodami. To je ale zásadně špatně, protože včasná identifikace a léčba mutismu zabrání problémům s psychickým stavem dítěte, když vyroste.

Za nejčastější u dětí a dospělých je považován psychogenní mutismus – stav, kdy člověk po těžkém duševním traumatu ztrácí schopnost mluvit. Existuje několik forem psychogenního mutismu:

• Hysterický mutismus nastává poté, co člověk zažil silný šok. Trvání tohoto stavu se může lišit a může se pohybovat od několika sekund do několika týdnů nebo dokonce měsíců;
• Logofobní forma, jak její název napovídá, je ticho způsobené strachem z slyšení vlastního hlasu. Nejčastěji se tento stav rozvíjí u dětí školního věku.

Existuje další klasifikace mutismu, která rozlišuje následující typy této poruchy řeči:

• Selektivní (také známý jako elektivní nebo selektivní) – mutismus, kdy člověk nemůže za určitých okolností mluvit nebo v komunikaci s konkrétními lidmi;
• Akinetický mutismus je komplex poruch řeči a motoriky;
• Apalický syndrom je úplná absence jakékoli reakce na vnější podněty, která ve svém obrazu připomíná stav kómatu.

Mezi hlavní příznaky mutismu, které naznačují potřebu naléhavé konzultace s lékařem, jsou:

• Naprostá absence verbální komunikace, trvající déle než měsíc;
• Udržování schopnosti slyšet a rozumět řeči druhých;
• Absence patologií řečového aparátu a zachování intelektuálních schopností;
• Neschopnost mluvit v určitých situacích, se vzrušením nebo jinými emočními výkyvy;
• Lidská komunikace prostřednictvím psaného projevu, gest, mimiky atd.

Jediným jasným znakem možného rozvoje mutismu je tedy absence mluvené řeči. V závislosti na typu poruchy jsou také možné některé poruchy hybnosti.

Pokud se u vás nebo u vašich blízkých objeví tyto příznaky, neměli byste otálet s kontaktováním lékaře. Nejlepší psychiatři v Jusupovské nemocnici mají zájem poskytnout pomoc každému pacientovi, který k nám přijde. Přední odborníci provedou důkladnou diagnostiku, vyberou účinnou terapii a také poskytnou psychologickou podporu.

Diagnóza mutismu

Někdy je docela těžké nemoc rozpoznat, zvláště pokud jde o děti, protože hranice mezi rozmarem, protestním aktem a psychickou poruchou může být velmi libovolná. Aby se zabránilo chronickému onemocnění, jsou při prvních alarmujících příznacích prováděny následující diagnostické testy:

• Obecná anamnéza;
• Vyšetření u neurologa. Probíhá řada studií, které budou zahrnovat hodnocení kvality řeči, reflexů, rytmu dýchání a analýzu přítomnosti či nepřítomnosti neurologických patologií;
• Kraniogram. K vyvození závěrů o tom, jak vypadá mozek pacienta, se provede rentgenový snímek lebky;
• CT a MRI;
• Elektroencefalografie. Bez analýzy úrovně elektrofyziologických procesů, které se vyskytují v mozku, není možné vytvořit úplný klinický obraz;
• Analýza moči a krve.

Podle potřeby musí pacient podstoupit řadu dalších studií a konzultací s příbuznými specialisty.

Metody léčby mutismu

Léčba mutismu v nemocnici Yusupov je komplexem opatření. V závislosti na typu diagnostikované poruchy mohou zahrnovat psychoterapeutické a medikamentózní metody. Léčba může být také prováděna jak ambulantně, tak i hospitalizací. Ale stojí za zmínku, že neexistuje žádná univerzální terapie mutismu.

Psychiatři v Jusupovově nemocnici volí terapii pouze v souladu s principy medicíny založené na důkazech. Nepředepisujte zbytečná vyšetření nebo léky s neprokázanou účinností. V některých případech je nemožné obejít se bez použití léků. Je třeba si uvědomit, že samoléčba nejen nepomůže, ale také způsobí značné poškození pacienta. Obvykle po důkladném vyšetření jsou pacientovi předepsány následující léky:

• Nootropika (pomáhají bojovat proti stresu);
• Neuroleptika (tyto antipsychotické látky jsou nezbytné k léčbě duševních poruch);
• Antidepresiva (jejich použití je zvláště nutné u psychogenního mutismu);
• Benzodiazepiny (mají sedativní, hypnotické a anxiolytické účinky).

Jusupovská nemocnice také poskytuje všeobecnou psychologickou podporu, která zahrnuje:

• Korekce úzkostného stavu pacienta;
• Práce na překonání stresu a strachu;
• Sociální adaptace pacienta.

Co přesně musí pacient s psychologem řešit, se určuje individuálně. Při komplexní léčbě mohou být pacientovi předepsány další terapeutické postupy:

• Masáž;
• Dechová a terapeutická cvičení;
• Foto a arteterapie atd.

Pokud jsou důvody pro rozvoj mutismu fyziologické, to znamená mozkové nádory, hematomy a další následky zranění, bude pacient vyžadovat chirurgickou léčbu.

V Jusupovské nemocnici se nápravou mutismu zabývají nejen psychiatři, ale také psychologové, neuropatologové a další specialisté. Pro zvýšení efektivity terapie byl vyvinut také rehabilitační program, který je individuálně zvolen pro každého pacienta.

Jedním z důležitých úkolů nemocnice Yusupov je práce s blízkými pacienta – lékaři učí členy rodiny, jak správně komunikovat s pacientem. Nemocnice má všechny podmínky pro pohodlný pobyt pacientů: útulné pokoje, zdvořilý zdravotnický personál, pečující lékaři, možnost navštívit pacienta v jakoukoli vhodnou dobu.

Schůzku a konzultaci s odborníkem v nemocnici Yusupov si můžete domluvit online na webových stránkách nebo zavolat telefonicky.

Akinetický mutismus je symptomový komplex sestávající z absence dobrovolných pohybů a expresivní řeči za přítomnosti potenciální schopnosti pohybu a řeči. Pacienti jsou ve stavu bdělosti, zachovávají si schopnost fixovat svůj pohled, sledovat předměty očima, reagovat na zvuky a rozumět řeči. Diagnózu potvrdí neurologické a neuropsychologické vyšetření, MRI hlavy, EEG, lumbální punkce. Akineze a mutismus mizí s odstraněním příčiny (neurochirurgie, farmakoterapie, neurorehabilitace) s rozvojem amnézie na dobu poruchy.

ICD-10

Přehled

Akinetický mutismus (AM) – absence řeči (mutismus) a motorické aktivity (akinezie). V moderní neurologii je považována za formu poruchy vědomí, přechodné stadium mezi apalickým syndromem (bdělým kómatem) a výstupem z „malého vědomí“. Tento neurologický fenomén poprvé popsal britský neurochirurg H. Cairns, který pozoroval 14letého pacienta s kraniofaryngiomem třetí komory. Po drenáži dutiny cystického útvaru se u dospívajícího nakrátko vrátily řečové a motorické funkce, ale poté se opět rozvinul akinetický mutismus. Porucha je vzácná a její přesná prevalence není známa.

Příčiny

Akinetický mutismus je spojen se závažným strukturálním poškozením různých oblastí mozku vaskulárního, traumatického, toxického a infekčního původu. Nejčastěji se vyvíjí ve fázi zotavení z kómatu. Léze může být lokalizována ve frontálních lalocích, středním mozku, thalamu a cingulárním gyru. AM se vyskytuje u následujících neurologických a neuropsychiatrických syndromů:

1. Cerebrovaskulární patologie: bilaterální infarkt v povodí ACA, talamická mozková příhoda, subarachnoidální krvácení.
2. Traumatické zranění mozku: kontuze mozku, střelná poranění čelních laloků, intrakraniální hematomy.
3. Objemové útvary: cysta XNUMX. komory, hemangiom mezencefalické lokalizace, meningiom čichové rýhy, mozkový absces.
4. Neurotoxické účinky: užívání imunosupresiv, neuroinfekce.
5. Creutzfeldt-Jakobova nemoc(terminální stadium, mezencefalická forma).
6. Duševní poruchya: hysterické a afektivní psychózy, schizofrenie.
7. Další důvody: obstrukční hydrocefalus, hypoxická encefalopatie.

Patogeneze

Patofyziologie akinetického mutismu je spojena s poškozením frontálně-subkortikálních struktur zapojených do translace motivačního podnětu do behaviorální reakce. Cílově orientované chování je konečným výsledkem příjmu a zpracování informací z kognitivní, motorické a limbické oblasti. Ztráta funkce kteréhokoli prvku tohoto frontálně-subkortikálního řetězce může vážně ovlivnit motivaci, plánování a realizaci akcí.

Frontální laloky fungují jako integrátor informací vstupujících jak zvenčí, tak z limbického systému. Snížená motivace, abulie a celková ztráta zájmu jsou úzce spojeny s poškozením různých oblastí frontálního kortexu. Přední cingulární kůra (AC) pravděpodobně poskytuje spojení mezi rozhodováním ve frontálním laloku a „emocionálním mozkem“ (limbickým systémem) a je zapojena do výběru behaviorálních reakcí. Kromě toho hraje klíčovou roli při iniciaci řeči a vokalizaci. Bilaterální poškození cingulární kůry je často popisováno u pacientů s krvácením, mrtvicí, těžkým TBI a akinetickým mutismem.

PC má nejen přímé subkortikální projekce, ale může také nepřímo, přes ventromediální striatum, ovlivňovat takové subkortikální struktury, jako je hypotalamus a mezencefalická oblast. Bylo zjištěno, že když je striatum poškozeno, rozvíjí se také apatie, deprese, akineze, anhedonie a mutismus. Dopaminergní neurony umístěné ve středním mozku hrají důležitou roli při modelování široké škály behaviorálních a motorických procesů. Jejich poškození při infarktu mezencefalické oblasti je často spojeno s akinetickým mutismem.

Nejdůležitějším článkem frontálně-subkortikálních spojení je thalamus. Integrací informací mezi různými funkčními oblastmi zajišťuje synchronizaci motivace a chování a podílí se na utváření cílově orientovaných reakcí. U thalamických mrtvic byly popsány behaviorální syndromy jako apatie, disinhibice, změny osobnosti, akinetický mutismus a amnézie. Úloha různých mozkových struktur při vzniku poruchy zůstává předmětem probíhajícího výzkumu.

Příznaky akinetického mutismu

AM je charakterizována absencí dobrovolné motorické aktivity, absencí řečových reakcí se zachováním smyslových funkcí a vědomí. Tento stav je považován za stadium vynoření z vegetativního stavu. Pacient je zároveň schopen otevírat a zavírat oči, fixovat pohled, sledovat předměty a zvuky. Hypersomnie je výrazná, i když cykličnost spánku a bdění přetrvává. V reakci na bolestivý podnět pacient reflexně odtáhne končetinu.

Při intenzivní stimulaci jsou pacienti s akinetickým mutismem schopni provádět jednoduché příkazy a dávat jednoslabičnou verbální nebo gestickou odpověď. Svalová rigidita a spasticita jsou obvykle mírné. Je zaznamenána inkontinence moči a stolice.

Další fází zotavení je akinetický mutismus s emocionálními reakcemi. Fixace pohledem se stává zřetelnější, objevuje se diferencovaná emocionální reakce na vnější podněty a změny v mimice. Při příznivém vývoji událostí je výsledkem akinetického mutismu obnovení motorických funkcí, porozumění řeči a vlastní řečové aktivity. Následně se u pacientů rozvine amnézie po celou dobu akinetického mutismu.

Komplikace

Imobilita pacienta vede ke vzniku proleženin a rozvoji hypostatické pneumonie. Nutnost umělého močení a plicní ventilace vytváří podmínky pro přidání sekundární infekce. U takových pacientů se často rozvine pyelonefritida a plicní ventilace. Nelze vyloučit komplikace spojené se základním onemocněním: paréza, paralýza, aspirace potravy, žilní tromboembolismus.

Tyto okolnosti ztěžují období zotavení a zotavení. V reziduálním období po zotavení z akinetického mutismu může přetrvávat afázie, amnestická zmatenost, bradykineze, deprese a poruchy podobné psychopatům.

diagnostika

Klinickou diagnostiku akinetického mutismu provádějí neurologové, neuropsychologové a psychiatři. Údaje o neurologickém stavu odpovídají stavu minimálního vědomí: pacient je imobilizovaný a nemluví, ale je zde fixace pohledu a sledovací reakce. Pro posouzení stavu se provádí následující:

• Mozková tomografie. K identifikaci primárního poškození mozku se provádí neurozobrazení: kontrastní MRI mozku, MR angiografie, MR traktografie, PET-CT. V tomto případě lze určit ložiska ischemie, nádory, intracerebrální hematomy, hydrocefalus a oblasti neurodegenerace. Jejich lokalizací jsou čelní laloky, mezencefalická, thalamická oblast.
• EFI. Umožňuje odlišit akinetický mutismus od vegetativního stavu. AM je charakterizován výskytem výbuchů beta-1 vln na EEG, převahou vlivu subkortikálních a bazálních struktur na pozadí potlačení kortikální aktivity. Kromě toho se vyšetřují evokované potenciály a provádí se TMS.
• Lumbální punkce. Studium mozkomíšního moku poskytuje užitečné informace v diagnostice neuroinfekcí a Creutzfeldt-Jakobovy choroby. Procedura navíc umožňuje měřit tlak mozkomíšního moku v hydrocefalu a odvádět tekutinu spinálním katétrem.
• Neuropsychologické vyšetření. K hodnocení dobrovolných behaviorálních a mentálních reakcí se používají speciální testovací metody (škála zotavení z kómatu, stupnice kognitivních funkcí, stupnice zotavení duševní aktivity). Hlavními parametry hodnocení jsou úroveň vědomí, reakce na podněty, schopnost komunikace a dodržování jednoduchých pokynů.

Diferenciální diagnostika

Aktinetický mutismus je třeba odlišit od jiných forem chronického poškození vědomí, duševních a neurologických poruch:

• vegetativní stav;
• psychogenní neschopnost reagovat;
• mentální akineze;
• syndrom “zamčeného”;
• katatonický stupor;
• anartrie;
• těžké deprese.

Léčba akinetického mutismu

Otázka terapie poruchy zůstává nevyřešena. Zprávy o užívaných lécích a délce léčby jsou omezené. Je zřejmé, že prvním krokem při léčbě akinetického mutismu je odstranění jeho základní příčiny:

1. Neurochirurgické intervence. Chirurgická taktika je určena povahou patologie. U útvarů zabírajících prostor se odstraní cysta třetí komory, vyřízne se meningiom a drénuje se mozkový absces. Intrakraniální hematomy stlačující substanci mozku jsou evakuovány pomocí transkraniálního, stereotaktického a endoskopického přístupu. U depresivních zlomenin lebky se odstraňují úlomky kostí. Hydrocefalus se koriguje pomocí shuntových operací.
2. Farmakoterapie. K obnovení a aktivaci mozkové aktivity se používají nootropika, antihypoxanty, blokátory kalciových kanálů a protidestičkové látky. Přímo ke zmírnění projevů akinetického mutismu jsou předepisováni agonisté dopaminu, inhibitory zpětného vychytávání norepinefrinu a intravenózní hořčík. Selektivní agonisté GABA receptoru mají dočasný disinhibiční účinek.
3. Neurorehabilitace. K aktivizaci pacientů s akinetickým mutismem se doporučují kurzy s neuropsychologem, logopedem a rehabilitačním specialistou. Indikovány jsou masáže, pasivní fyzikální terapie, transkraniální magnetická stimulace a senzorická stimulace.

Pacienti s akinetickým mutismem vyžadují další péči související s uspokojením fyziologických potřeb. Výživa je zajištěna nazogastrickou sondou. K odvodu moči se provádí dlouhodobá katetrizace močového měchýře nebo cystostomie. Často je nutná další podpora dýchání prostřednictvím tracheostomie.

Prognóza a prevence

Výsledek akinetického mutismu koreluje s prognózou základního onemocnění. Při příznivém průběhu TBI, neuroinfekce nebo mrtvice se postupně obnovuje jasné vědomí, řeč a motorická aktivita. AM se přitom může vyvinout v terminálním stadiu prionových onemocnění a působit jako prediktor nepříznivé prognózy.

Vzhledem k heterogenitě etiologie akinetického mutismu neexistují žádná specifická preventivní opatření. Doporučuje se snížit vliv rizikových faktorů: kontrolovat krevní tlak, vyhýbat se kontaktu s neurotoxickými látkami a karcinogeny a předcházet úrazům hlavy.

1. Neuropsychologická diagnostika a rehabilitace pacientů s poruchou vědomí po poškození mozku. Klinická doporučení. – 2016.

2. O patofyziologii a léčbě akinetického mutismu/ Hisse Arntsa, Willemijn S. van Erpb, Jan CM Lavrijsenb, Simon van Gaald, Henk J. Groenewegene, Pepijn van den Munckhof// Neuroscience and Biobehavioral Reviews. – 112 (2020).

3. Trvalé poruchy vědomí: k otázkám terminologie (přehled literatury) / Likholetova N.V., Gorbačov V.I., Netosin E.S., Molchanov I.V. // Anesteziologie a reanimatologie. – 2017.

4. Endogenně-organické duševní choroby / Tiganov A.S. // Průvodce psychiatrií ve 2 svazcích. – 1999. – T. 2.