Příznaky roztroušené sklerózy u žen aneb kdy bít na poplach

Roztroušená skleróza (RS) je jedním z onemocnění, které zůstává i v XNUMX. století nedostatečně vysvětleno a prozkoumáno. Nejen mezi laiky, ale bohužel i v odborné lékařské veřejnosti panuje řada předsudků a mýtů o vzniku, léčbě a průběhu onemocnění.

Roztroušená skleróza je diagnostikována častěji u žen než u mužů, počáteční stadium se projevuje zapomnětlivostí, v pokročilém stadiu vede k invaliditě a smrti.

Statistika

RS je neurologické onemocnění, které postihuje centrální nervový systém, tzn. mozku a míchy. Jde o chronické (dlouhodobé) a progresivní onemocnění.

Jedná se o onemocnění vyskytující se po celém světě. Ale výskyt se v různých oblastech světa výrazně liší. Poměr mezi muži a ženami je všude stejný, přibližně 1:2-1:3, tzn. Porucha je častější u žen (např.Brissaud O, Palin K, Chateil JF, Pedespan JM (září 2001). „Roztroušená skleróza: patogeneze a projevy u dětí“). Protože celosvětově neexistuje obecná databáze pacientů, lze počet lidí s RS pouze odhadovat.

Odhaduje se, že onemocnění postihne ročně asi 2,5 milionu lidí na celém světě, z nichž 70 % tvoří ženy. Přesnější čísla přinášejí epidemiologické studie zaměřené na jednotlivé oblasti.

Průměrný výskyt se odhaduje na 90-100/100000 150 obyvatel, v Rusku je to asi 170-100000/XNUMX XNUMX obyvatel.

Výskyt je geograficky významný. Nejvyšší hladiny jsou zaznamenány ve středních zeměpisných šířkách (přibližně nad 40º) a hlavně na západní polokouli. Nejnižší úrovně se vyskytují v oblastech blízko rovníku.

První příznaky roztroušené sklerózy se u žen obvykle objevují mezi 20. a 40. rokem života. Nástup onemocnění v dětství a po 50 letech je méně častý, ale ne ojedinělý.

Patogeneze a etiologie

Etiopatogeneze RS není plně objasněna; Zohledňuje se vliv genetických faktorů a vlivy prostředí. Pro rok 2018 je za hlavní považována genetická teorie, komplikovaná vlivem určitých vnějších faktorů. V úvahu se berou i epigenetické a stochastické vlivy.

Předpokládané příčiny roztroušené sklerózy u mladých žen:

• genetická predispozice;
• obtížná práce;
• obtížné těhotenství;
• trauma;
• nadměrné množství olova nebo rtuti v těle;
• alergie na lepek;
• porucha metabolismu lipidů;
• autoimunitních onemocnění;
• Plísňový růst v těle;
• nedostatek vitamínů;
• pomalé virové infekce (např. po očkování).

Destrukce myelinu je hlavní příčinou onemocnění

Klinický obraz

První známky roztroušené sklerózy u mladých žen (20 let) a středního věku (40 let) jsou spojeny s neurologickými potížemi, často spojenými s rozvojem klinicky izolovaného syndromu. Jde o první ataku onemocnění, na základě které lze RS potvrdit.

Počáteční fáze

Počáteční stadium roztroušené sklerózy je charakterizováno střídáním recidiv (attaky, exacerbace) a remisí. RS ve většině případů (75–85 %) začíná v remitentní formě.

Běžné příznaky rané fáze roztroušené sklerózy se u žen a mužů neliší a zahrnují:

• poruchy citlivosti;
• porucha koordinace pohybů;
• poruchy pohybu oka (nystagmus);
• sexuální dysfunkce a dysfunkce svěračů;
• často je přítomen zánět zrakového nervu.

Ve většině případů příznaky raného stadia odezní během 6-8 týdnů, ale někdy mohou zanechat trvalý abnormální neurologický nález nebo určitý stupeň invalidity.

Schopnost zvrátit účinky roztroušené sklerózy u žen obvykle klesá s progresí onemocnění.

Období střídání ataků a remise trvají asi 5-15 let. Zánětlivá aktivita na MRI v této fázi je nejvyšší.

Vývoj nemoci

Po období počátečních ataků RS se příznaky pomalu zvyšují, stav ženy se postupně zhoršuje a doba chůze se zkracuje. Asi 50 % pacientů po 15 letech onemocnění vyžaduje podporu při chůzi. Včasná léčba může tento interval výrazně prodloužit (cca o 7-14 let).

Jak může žena nezávisle identifikovat nemoc?

RS je komplexní onemocnění. Od propuknutí prvních příznaků u žen v raných stádiích do diagnózy roztroušené sklerózy uplyne asi 7 let.

Na co byste se tedy měli zaměřit? Jaké příznaky jsou důvodem k návštěvě lékaře?

Změny citlivosti v končetinách:

• mravenčení, třes, necitlivost v nohou;
• pocity připomínající elektrický šok, pohybující se po páteři nebo vyzařující do končetin.

Problémy se zrakem:

• rozmazané vidění;
• zhoršení vnímání barev (barvy vypadají bledě);
• bolest a citlivost očí.

• zhoršení koordinace pohybů;
• nerovnováha;
• potíže s chůzí.

Jiné, nespecifické projevy:

• únava bez předchozí fyzické námahy;
• závratě;
• deprese;
• problémy s močovým měchýřem.

Jaká je roztroušená skleróza a jak s ní žít, jak se objevují první příznaky – ženský pohled na problém zevnitř:

diagnostika

Diagnostika i počátečního stadia roztroušené sklerózy není příliš problematická, vyžaduje však vyloučení jiných pravděpodobných onemocnění u ženy s podobným klinickým obrazem, proto je nutná podrobná anamnéza a neurologické vyšetření.

Metody a testy používané k diagnostice:

1. MRI: hypersignální léze v bílé hmotě mozku a míchy na T2 vážených snímcích; hyposignální léze na T1 vážených snímcích (počet koreluje se závažností onemocnění).
2. CSF vyšetření: intratekální syntéza IgG, přítomnost alespoň 2 oligoklonálních pásů v alkalické části spektra, v séru chybí. Při záchvatu: pleocytóza mononukleárních buněk (až 100/3), převaha lymfocytů.
3. Studie evokovaného potenciálu (vizuální, somatosenzorické): prodloužení vlnové latence.
4. Oftalmologické vyšetření (s retrobulbární neuritidou): v akutním stadiu – otok slzné papily, později – její temporální blanšírování (projev atrofie).

Léze roztroušené sklerózy na MRI

Diferenciální diagnostika

Některá onemocnění, zejména otrava těžkými kovy, perniciózní anémie u žen, nádory v míše, jsou podobné příznakům roztroušené sklerózy; Diagnostika zaměřená na vyloučení těchto poruch je důležitým faktorem při identifikaci RS.

Přes jiné příčiny jsou příznaky roztroušené sklerózy podobné projevům jiných onemocnění, které je nutné při diferenciální diagnostice vyloučit:

1. Léze, které lze vyřešit chirurgickým zákrokem (nádory, artritida meziobratlové ploténky, cévní malformace).
2. Jiné chronické záněty, autoimunitní onemocnění (vaskulitida CNS, systémový lupus erythematodes, lymeská borelióza).
3. Metabolické, degenerativní poruchy centrálního nervového systému (spinocerebelární ataxie, adrenoleukodystrofie u dospělých, Wilsonova choroba).

Možnosti moderní medicíny

Léčba roztroušené sklerózy by měla začít co nejdříve po objevení prvních příznaků ženy a stanovení diagnózy. Léčit lze pouze ranou fázi onemocnění, tzn. stádiu zánětu. Ve fázi neuronální destrukce (neurodegenerace) terapie neovlivňuje průběh RS.

Metody

Dnes bohužel neexistují léky, které by dokázaly účinně zpomalit neurodegeneraci nebo nahradit poškozená nervová vlákna. RS proto zůstává nevyléčitelnou nemocí.

• akutní záchvaty: vysoké dávky kortikoidů (Methylprednisolon), obvykle 1 g po dobu 5 dnů;
• prevence ataků a progrese během remise: β-interferon, glatiramer acetát, azathioprin nebo imunoglobuliny ve vhodných imunosupresivních dávkách;
• chronický průběh: kortikosteroidy s cyklofosfamidem nebo mitoxantronem;
• symptomatická léčba;
• spasticita – centrální svalové relaxancia (Baclofen, Tinazidin, Tetrazepam);
• problémy se svěrači – anticholinergika;
• bolest, parestézie – Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin;
• deprese – SSRI;
• únava – pravidelné cvičení, vitaminová terapie;
• cerebelární příznaky – Physostigmin;
• třes – Clonazepam;
• Inkontinence – imipramin, oxybutynin.

Moderní drogy

Mezi nové léky patří kladribin, teriflunomid (cytostatikum), dimethylfumarát (syntetický imunomodulátor). Jejich imunomodulační účinky byly rozpoznány u jiných autoimunitních onemocnění.

Léky speciálně vyvinuté pro léčbu RS jsou Fingolimod a Laquinimod (syntetické imunomodulátory). Potenciálně vhodnými látkami jsou statiny, které mají i imunomodulační účinek.

Testují se i další monoklonální protilátky, z nichž se v současnosti používá Natalizumab.

Vyvíjejí se léky s neuroregenerativním a neuroprotektivním účinkem a hledají se různé formy transplantace buněk do oblastí s rozsáhlými lézemi centrálního nervového systému. Testuje se použití růstových faktorů a léků blokujících apoptózu nervových buněk a hledají se další metody.

Prevence

Bohužel neexistují osvědčené metody primární prevence roztroušené sklerózy u žen, tzn. Strategie prevence RS, no.

U pacientů s RS je důležité snažit se předcházet relapsu, infekčním onemocněním a rozvoji invalidity.

Je možné, aby žena porodila?

Doporučení týkající se těhotenství u pacientek s RS se v posledních letech výrazně změnila. Dnes není těhotenství a porod zakázán. Je ale důležité dodržovat pár základních opatření. Kromě toho by těhotná žena měla být informována o rizicích přerušení léčby a možném zvýšení aktivity onemocnění během těhotenství nebo v poporodním období.

Většina léků (nejen na RS) je během těhotenství zakázaná nebo jejich použití nebylo dostatečně prozkoumáno z hlediska rizika pro plod. Některé léky by měly být vysazeny před početím. Týká se to cytostatik (Cyklofosfamid, Methotrexát, Azathioprin). Pauza mezi ukončením léčby a těhotenstvím by měla být alespoň 3-6 měsíců.

Následky, prognóza, postižení

Prognóza (očekávaný budoucí průběh onemocnění, doba, jak dlouho lidé s roztroušenou sklerózou žijí) závisí na formě onemocnění, věku ženy, rase, doprovodných příznacích a stupni poškození. Ženské pohlaví, relabující-remitující forma, optická neuritida, časné zrakové příznaky a dřívější věk při nástupu onemocnění jsou spojeny s lepší progresí onemocnění.

Průměrná délka života pacientů s roztroušenou sklerózou se v posledních letech prakticky neliší od přežití populace bez onemocnění. Téměř 40 % pacientů se dožívá 70 let. Ale 50 % úmrtí na RS přímo souvisí s následky nemoci, dalších 15 % je způsobeno sebevraždou (toto procento je mnohem vyšší než u zdravé populace).

Přestože někteří pacienti s progresí onemocnění ztrácejí schopnost chodit, 90 % pacientů se po 10 letech od začátku onemocnění pohybuje normálně, 75 % po 15 letech.

Co je roztroušená skleróza? Příčiny, diagnostiku a léčebné metody probereme v článku doktora Jurije Olegoviče Novikova, chiropraktika s 42letou praxí.

Na článku Dr. Jurije Olegoviče Novikova pracovala literární redaktorka Margarita Tichonova, vědecký redaktor Sergej Fedosov

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Roztroušená skleróza (RS) je jedním z nejčastějších chronických autoimunitních onemocnění centrálního nervového systému (CNS).

Prevalence RS je vysoká a je rozdělena do zón s vysokým, středním a nízkým výskytem onemocnění. Vysoká prevalence je zaznamenána v Severní Americe a severozápadní Evropě.

Na celém světě byly identifikovány asi 2 miliony lidí s RS. U nás se v různých regionech počet lidí s RS pohybuje od 2 do 70 pacientů na 100 000 lidí, mnohem méně časté je onemocnění ve Střední Asii a Zakavkazsku. Ve velkých průmyslových oblastech a městech je výskyt vyšší než na venkově, je stejný u mužů i žen.

• nástup onemocnění v mladém věku, obvykle mezi 20 a 35 lety (v některých případech onemocní mladší i starší lidé);
• více symptomů;
• polymorfismus (rozmanitost) projevů;
• progresivní průběh s velmi typickým sklonem k remisím a novým exacerbacím. [1][2]

Příčina RS nebyla přesně stanovena. Byl vyjádřen názor na infekční povahu tohoto onemocnění. Tento předpoklad je založen na případu akutního vývoje onemocnění se zvýšením teploty a změnami v mozkomíšním moku a krvi charakteristických pro infekční onemocnění, jakož i patomorfologické údaje.

V současnosti je známo, že původcem RS může být neutropický filtrovatelný virus, identický s virem diseminované encefalomyelitidy. Vědci z Harvard Medical School zjistili, že riziko roztroušené sklerózy se po infekci virem Epstein-Barrové zvyšuje 32krát. Vědci také zjistili, že pravděpodobnost rozvoje ASD se nezvýšila infekcí cytomegalovirem a herpes virem [17].

Demyelinizace (selektivní poškození mozku) je založena na autoimunitním procesu. Cesta přenosu infekce není jasná. K infekci nedochází přímo od pacienta. Možnost kontaktního šíření nemoci by měla být považována za nepravděpodobnou. [3] [4]

Pokud zaznamenáte podobné příznaky, poraďte se se svým lékařem. Nevykonávejte samoléčbu – je to nebezpečné pro vaše zdraví!

Příznaky roztroušené sklerózy

Při vší rozmanitosti a variabilitě poruch charakteristických pro RS můžeme rozlišit její hlavní, nejčastější, typickou formu — mozkomíšní.

Cerebrospinální RS obvykle začíná v mladém věku. Tato forma se vyznačuje:

• kombinace pyramidálních a cerebelárních poruch;
• časté poškození zrakových nervů;
• někdy přechodná diplopie (zdvojení viditelných předmětů);
• remitující kurz (opakované remise).

Rozvoj pyramidálních a cerebelárních poruch je způsoben častou tvorbou ložisek zánětu v laterálních sloupcích míchy, mozkovém kmeni a mozečkových stopkách.

Většina rané příznaky jsou:

• ztráta břišních reflexů;
• únava a slabost nohou;
• mírné záměrné chvění v rukou;
• nystagmus (nekontrolovaný rytmický pohyb očí).

Oftalmické projevy

Často je počáteční izolovanou poruchou zrakové postižení, rozvíjející se jako tzv. retrobulbární neuritida (akutní zánět zrakového nervu). V tomto případě dochází k slepotě nebo skotomu (slepé místo v zorném poli) jednoho nebo druhého oka.

Vzhledem k tomu, že proces není lokalizován v bradavce zrakového nervu, ale v jejím trupu (retrobulbární), nejsou na fundu detekovány žádné změny po někdy i poměrně dlouhou dobu.

Při výrazném poškození průměru zrakového nervu se ztrácí přímá reakce zornice tupozrakého oka na světlo, zatímco reakce jejího zúžení je zachována v případě osvětlení druhého oka (přátelská reakce zornice) .

Retrobulbární neuritida u RS je charakterizována ztrátou centrálních zorných polí (centrální skotom), protože plaky se obvykle vyvíjejí uvnitř kmene zrakového nervu. Naproti tomu u retrobulbární neuritidy syfilitické etiologie nebo se zánětem paranazálních dutin je častěji pozorováno koncentrické zúžení zorných polí, protože zánětlivý proces se vyvíjí z vnějšího povrchu zrakového nervu – z jeho membrán.

Po určité době jsou u RS zjištěny změny na očním pozadí – blanšírování bradavky zrakového nervu (atrofie). Typické pro RS je převládající blanšírování spánkových polovin zrakových nervů. Ztráta zraku může být úplná nebo částečná, jednostranná nebo oboustranná. Po nějaké době obvykle dojde ke zlepšení, ale proces se může zvýšit. Oboustranná slepota je vzácná.

Cerebelární a pyramidální poruchy

Nejčasnější cerebelární poruchy jsou:

• úmyslné chvění v rukou zjištěné během testu prst-nos;
• porucha rukopisu;
• nystagmus očních bulv při únosu do stran.

Výrazný nystagmus (někdy nejen horizontální, ale i vertikální nebo rotační), v závislosti na poškození mozečku, poruchy řeči (skenovaná řeč) a třes hlavy nebo trupu jsou již známkou pokročilého procesu.

Rozvíjejí se i další mozečkové příznaky – adiadochokineze (neschopnost rychle měnit opačné pohyby – flexe nebo rotace), nejistá chůze atd.

Někdy spolu s výraznými příznaky pyramidálních lézí jsou také zaznamenány příznaky poškození periferního motorického neuronu: ztráta šlachových reflexů končetin, svalová atrofie.

Poruchy smyslů nejsou tak výrazné jako poruchy hybnosti. Zvláštní parestézie (pocit pálení, husí kůže, mravenčení) u RS je pocit elektrického proudu, který vzniká při prudkém ohnutí hlavy směrem k hrudníku, jako by stékal po páteři, vyzařoval do nohou a někdy i do paží. V některých případech jsou pozorovány poruchy kloubně-svalového a vibračního čití na dolních končetinách. Je mnohem méně pravděpodobné, že dojde k narušení citlivosti povrchu.

Z hlavových nervů jsou kromě zrakových nervů nejčastěji postiženy nervy abducens a okohybné. Obrna očních svalů je obvykle přechodná a projevuje se pouze diplopií, která může být počátečním příznakem onemocnění.

Časté jsou léze trigeminálního, obličejového a hypoglossálního nervu. Vývoj sklerotických plátů v supranukleárních částech kortikonukleárního traktu může způsobit pseudobulbární syndrom a v mozkovém kmeni – vývoj bulbárních příznaků (příznaky poškození hlavových nervů).

Poruchy pánevních orgánů jsou běžné příznaky RS. Dochází k následujícím porušením:

• imperativní (náhlé a nepotlačitelné) nutkání, zvýšená frekvence, zadržování moči a stolice;
• inkontinence, neúplné vyprázdnění močového měchýře, vedoucí k urosepsi – jsou charakteristické pro pozdější stadia.

Ne neobvyklý dysfunkce reprodukčního systému. Tyto problémy mohou být současně funkčními poruchami pánevních orgánů a mohou být i samostatnými příznaky.

Duševní poruchy vzácný. Demence a těžké formy duševní poruchy jsou charakteristické pouze pro pozdní období onemocnění a jsou způsobeny mnohočetnými a rozšířenými ložisky v kůře a subkortikálních útvarech mozkových hemisfér.

Patogeneze roztroušené sklerózy

Pro pochopení mechanismu vzniku RS je nutné seznámit se s patologickou anatomií tohoto onemocnění.

Mikroskopické vyšetření odhalí nápadné a zcela charakteristické změny, detekované s největší konzistencí v míše, mozkovém kmeni a mozkových hemisférách. Jsou viditelné mnohočetné plaky různých velikostí (od špičatých až po velmi masivní, které zabírají např. celý průměr míchy), rozptýlené především v bílé hmotě. Tato mnohost a rozptyl ohniskových změn určuje název onemocnění.

Jednotlivé plaky mají zaoblený tvar, často se spojují a vytvářejí změny ve složitých tvarech. Barva plaků na řezu je růžovošedá (nově vytvořené léze) nebo šedá, nažloutlá (staré léze).

Když jsou plaky řezány, jejich hustota je stanovena jako větší než hustota normální mozkové tkáně. Tyto zhutnění a skleróza plaků umožnily charakterizovat onemocnění jako sklerózu.

Pod mikroskopem vystupují do popředí změny myelinových vláken. V oblasti léze, plaku a bílé hmoty dochází k různému stupni rozpadu myelinové pochvy pokrývající nervová vlákna centrálních vodičů, zatímco axiální válec často zůstává nedotčen.

V akutním období, v přítomnosti edému a infiltrace, je v lézi narušeno vedení podél nervových vláken. V budoucnu, pokud axiální válce zemřou, dojde k nevratné, trvalé ztrátě.

Po období akutního zánětu se ukazuje, že axiální válce si částečně zachovávají svou celistvost a vodivost a někdy je pozorována i remyelinizace nervových vláken. V důsledku toho je pozorována nejen remise, ale dokonce celkem uspokojivé obnovení některých dříve ztracených funkcí, což je pro RS velmi typické.

Tvorba nových zánětlivých ložisek určuje zhoršení a vznik nových příznaků. [2] [5]

Klasifikace a stadia vývoje roztroušené sklerózy

Neexistuje žádná přísná a obecně uznávaná klasifikace RS. Někteří autoři navrhují rozdělit RS podle klinického průběhu, jiní podle lokalizace procesu. [9]

Podle povahy toku přidělit:

• remitující forma – charakterizovaná vzácnými exacerbacemi, střídajícími se s remisemi, někdy trvajícími roky, a postižené oblasti mozku jsou částečně i úplně obnoveny;
• primární progresivní – nepostřehnutelný nástup a pomalý, ale nevratný nárůst symptomů;
• sekundární progresivní – nejprve se podobá relaps-remitující formě, ale v pozdějších fázích je charakteristický přechod do progresivní formy;
• progresivně-remitující – vzácná forma, kdy se onemocnění, počínaje remitentním průběhem, stává primárně progresivním.

Podle místa poškození mozku:

• cerebrální – pyramidový systém trpí;
• kmen – nejtěžší forma RS, rychle vedoucí k invaliditě;
• cerebelární – cerebelární poruchy, často kombinované s poškozením mozkového kmene;
• optický – zrakový systém trpí;
• páteř – postižena je mícha, dochází k poruchám pánve a spastické dolní paraparéze;
• nejběžnější je cerebrospinální forma, charakterizovaná velkým množstvím sklerotických plátů v mozku a míše, klinicky jsou zjišťovány mozečkové a mozkové poruchy, patologie zrakového, vestibulárního a okulomotorického systému.

Po etapách RS se dělí na:

• akutní stadium, které trvá první dva týdny exacerbace;
• subakutní, trvající dva měsíce od začátku exacerbace a je přechodným stádiem k chronické progresi onemocnění;
• stadia stabilizace, kdy po dobu tří měsíců nejsou pozorovány žádné exacerbace.

Komplikace roztroušené sklerózy

Závažnými komplikacemi, zejména u páteřních forem, jsou proleženiny a hluboké poruchy pánevních orgánů.

Nepříznivě se mohou vyvíjet i akutní a subakutní případy s poškozením životně důležitých částí mozkového kmene.

Neurologický stav pacienta přímo závisí na jeho imunitě. Často se objevuje zvýšená únava, svalová slabost a závratě. Ve stadiu progrese je zaznamenána ataxie (porucha koordinace a volních pohybů), výrazný pokles fyzických a zejména motorických schopností končetin s rozvojem spasticity (motorické poruchy v důsledku zvýšeného svalového tonusu).

Poměrně často dochází k prudkému poklesu zrakové ostrosti, ztrátě jasnosti obrazu, zmenšení zorného pole, zkreslení barev, diplopii, rozvoji tupozrakosti a stabismu (strabismu).

Pacienti často pociťují podrážděnost, nestabilitu nálady, v některých případech euforii a neadekvátní postoj ke svému stavu.

U RS jsou běžné kognitivní poruchy – snížená paměť, koncentrace a zhoršená prostorová orientace.

Také při RS se objevují poruchy pánve – retence moči a déletrvající zácpa, následně pacient ztrácí schopnost řídit procesy vyprazdňování střev a močového měchýře. V důsledku neúplného vyprázdnění močového měchýře dochází k urologickým onemocněním včetně urosepse.

Výše uvedené komplikace vyžadují zvláštní pozornost, protože mohou způsobit smrt pacienta. [15] [16]

Diagnóza roztroušené sklerózy

V případě pravděpodobné RS je spolu s kompletním neurologickým vyšetřením nutné provést vyšetření mozku a míchy pomocí MRI. Tato výzkumná metoda je nejinformativnější doplňkovou diagnostickou metodou. Lze jej použít k detekci oblastí změněné hustoty v bílé hmotě mozku (ložisek demyelinizace a gliózy). [10]

Studium zrakových evokovaných potenciálů, používané k určení stupně zachování určitých drah, může být také jedním z časných diagnostických kritérií.

Při studiu mozkomíšního moku se za informativní považuje metoda izoelektrické fokusace mozkomíšního moku, která umožňuje izolovat oligoklonální skupiny IgG.

Kritéria navržená Mezinárodní skupinou expertů se široce používají k diagnostice RS. [jedenáct]