Psychosomatika enurézy u dětí: co to je, jak je diagnostikována a léčena

Enuréza u dětí je porušení řízeného vyprazdňování močového měchýře, doprovázené mimovolním močením během spánku. Enuréza se u dětí projevuje únikem moči ve spánku, k němuž může docházet periodicky nebo se může opakovat až několikrát za noc. Diagnostika enurézy u dětí vyžaduje zjištění příčin poruchy a zahrnuje vedení deníku pomočování, laboratorní vyšetření krve a moči, ultrazvuk močového měchýře, urodynamické studie, neurologické vyšetření atd. Při komplexní léčbě enurézy u dětí psychoterapie používá se fyzioterapeutická léčba a medikamentózní terapie.

ICD-10

Přehled

Enuréza u dětí je typ močové inkontinence u dětí, doprovázený opakovanými epizodami mimovolního pomočování, ke kterým obvykle dochází během spánku. Problém enurézy u dětí vyžaduje integrativní přístup; jeho řešení by mělo probíhat za účasti specialistů z oboru pediatrie, dětské urologie a nefrologie, dětské neurologie, dětské psychologie aj. Prevalence enurézy u dětí se pohybuje od 4 do 20 %: mimovolní pomočování je pozorováno v 18- 20 % 5letých dětí; 12–14 % tvoří 7leté děti a asi 4 % teenageři ve věku 12–14 let. Enuréza je statisticky častější (asi 2x) u chlapců.

Příčiny

Prostá enuréza u dětí je nejčastěji spojována s dědičnou zátěží. Pokud mají děti, jejichž rodiče netrpěli inkontinencí moči, 15% riziko enurézy, pak u dítěte, jehož rodiče (jeden nebo oba) v dětství trpěli enurézou, je tato pravděpodobnost 44%, respektive 77%. Tato forma inkontinence se rozvíjí bez doprovodných neurologických nebo urologických onemocnění.

Enuréza u dětí může doprovázet klinický obraz různých onemocnění nervového, endokrinního a močového systému, duševní poruchy atd.:

1. Neurotická forma enurézy se vyvíjí jako reakce na akutní nebo těžké psychotraumatické okolnosti.
2. Endokrinopatická enuréza se vyskytuje na pozadí souběžných endokrinních onemocnění – diabetes mellitus, obezita atd.;
3. Epileptická forma je pozorována u epilepsie u dětí.
4. Rozvoj enurézy podobné neuróze u dětí je spojen s organickým poškozením centrálního nervového systému v důsledku toxikózy těhotenství, hemolytického onemocnění plodu, intrauterinní hypoxie, porodních poranění, infekcí (meningitida, encefalitida, chřipka atd.), intoxikací a poranění hlavy.

Rizikové faktory

Enuréza se často vyskytuje u dětí s anamnézou:

• infekce močových cest (cystitida);
• vrozené malformace urogenitální oblasti (epispadie, hypospadie, ektopie močového měchýře nebo ureterálních otvorů);
• obstrukce močových cest (striktury uretry nebo ureteru, hydronefróza);
• neurogenní močový měchýř;
• helminthiasy;
• vývojové abnormality páteře a míchy;
• v klinice psychiatrických onemocnění může enuréza doprovázet průběh oligofrenie a schizofrenie.

Patogeneze

Při úvahách o patogenezi monosymptomatické enurézy u dětí se většina autorů přiklání k názoru, že základem poruchy je opoždění včasného rozvoje reflexní kontroly močení. Předpokládá se, že tato kontrola se běžně tvoří ve věku 3-4 let, kdy se objem močového měchýře dítěte zvyšuje, počet močení se snižuje na 7-9 za den, děti mohou vědomě začít nebo omezit močení, cítí potřebu dodržovat hygienická pravidla a probouzet se při naplněném močovém měchýři atd.

Se zpožděním funkčního zrání centrálního nervového systému se však opožďuje tvorba vědomé kontroly močení, což vede u dětí k rozvoji enurézy. Spontánní vymizení enurézy u dětí ukazuje na dokončení tvorby procesů kontroly moči. Tuto hypotézu podporuje fakt, že enurézu u dětí často provázejí další projevy opožděného vývoje dítěte: porucha dobrovolné kontroly pohybu střev, opožděný motorický a řečový vývoj.

Kromě toho vědci poznamenávají, že u dětí s enurézou je často narušena hormonální regulace metabolismu vody, konkrétně normální denní rytmus sekrece antidiuretického hormonu (vazopresinu). To vede k tvorbě dosti velkého objemu moči v noci, což je při absenci kontroly močení doprovázeno mimovolním únikem moči.

Klasifikace

Z hlediska kurzu je nejdůležitější rozlišit u dětí primární a sekundární enurézu.

1. Primární enuréza charakterizované konstantními klinickými projevy a absencí dlouhých „suchých“ období. Diagnostikováno u dětí v 75-80% případů.
2. Sekundární enuréza u dětí znamená stav, kdy inkontinence moči chyběla alespoň 6 měsíců a poté se znovu objevila.

Kromě toho existují monosymptomatické (nekomplikované) a polysymptomatické (komplikované) varianty enurézy u dětí. V prvním případě mluvíme o úniku moči jako o jediném projevu enurézy; ve druhém případě se inkontinence moči kombinuje s urgencem, častým močením apod. Polysymptomatická varianta se vyskytuje u 15 % dětí s enurézou.

Podle způsobu poruch pomočování se enuréza u dětí dělí na denní, noční a smíšenou. U 80–85 % dětí dochází k nedobrovolnému pomočování během nočního spánku, takže termín „enuréza“ obvykle označuje noční pomočování. Podle etiologie se u dětí rozlišují jednoduché, neurotické, endokrinopatické, epileptické a neuróze podobné formy enurézy.

Příznaky enurézy u dětí

Hlavním příznakem enurézy u dětí je mimovolní pomočování během spánku a méně často v bdělém stavu. Epizody mimovolního močení se mohou objevit vzácně, ale neustále (několikrát za měsíc nebo týden) nebo se opakují několikrát během noci. Typicky se močová inkontinence vyskytuje v první polovině noci, během fáze hlubokého spánku. Děti se většinou po zmoknutí samy neprobudí.

Při komplikované enuréze u dětí může být kromě noční nebo denní močové inkontinence pozorováno časté nebo vzácné močení, imperativní nutkání nebo absence nutkání na močení, slabý proud moči atd.

Některé děti trpící enurézou se vyznačují zácpou nebo enkoprézou, emoční labilitou, zvýšenou úzkostí a zranitelností, izolací, plachostí, různými poruchami spánku (dlouhé usínání, neklidný mělký nebo nadměrně hluboký spánek, poruchy probouzení). Enuréza podobná neuróze se u dětí často kombinuje s koktáním, tiky, ADHD a strachy.

diagnostika

Vzhledem k tomu, že enuréza u dětí není pouze urologický problém, mohou se na diagnostice poruchy podílet různí specialisté: dětský lékař, dětský neurolog, dětský endokrinolog, dětský psychiatr atd. Vedoucí roli v počátečních stádiích však bezpochyby patří dětské urolog.

Při sběru anamnézy se objasňují perinatální a rodinné zátěže, předchozí onemocnění, rysy průběhu enurézy u dítěte, provokující faktory atd. Rodiče dětí trpících enurézou jsou vyzýváni, aby si vedli deník, do kterého je nutné zaznamenávat počet pomočování a epizod močové inkontinence u dítěte za den, doba mimovolního pomočování, přidružené poruchy.

1. Fyzikální vyšetření dítěte zahrnuje prohmatání břicha, vyšetření zevních genitálií, perinea a lumbosakrální oblasti a rektální vyšetření k identifikaci vývojových abnormalit.
2. K vyloučení močové infekce se provádí celkový rozbor moči a krve, biochemické testy krve a moči a bakteriologické vyšetření moči na flóru.
3. K identifikaci anatomických změn v močovém traktu se provádí ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře.
4. Pomocí urodynamických studií (uroflowmetrie, elektromyografie, cystometrie, sfinkterometrie, profilometrie) se odhalí obstrukce vývodu močového měchýře a nestabilita funkce detruzoru.
5. Podle indikací mohou děti s enurézou podstoupit endoskopické (ureteroskopie, cystoskopie), radiologické (uretrografie, cystografie, radiografie sella turcica, radiografie lumbosakrální páteře atd.), elektrofyziologické studie (elektroencefalografie).

Celá škála diagnostických rešerší umožňuje vyloučit nebo potvrdit přítomnost vývojových anomálií močových cest a páteře, infekcí močového systému, endokrinopatií a onemocnění centrálního nervového systému u dětí s enurézou.

Léčba enurézy u dětí

V případě komplikované enurézy u dětí je nejprve nutná korekce organické patologie genitourinárního nebo nervového systému. Komplex terapeutických opatření pro prostou enurézu u dětí zahrnuje behaviorální a lékovou terapii, fyzioterapii a psychoterapii.

1. Režimové momenty. Behaviorální terapie se týká rozvoje kontroly moči. Za tímto účelem omezit příjem tekutin večer, upravit jídelníček, naučit dítě vyprázdnit močový měchýř před spaním apod. V první polovině noci se doporučuje položit dítě na nočník; K rozvoji budícího reflexu můžete použít speciální detektory („močové budíky“), které signalizují výskyt prvních kapek moči během spánku a donutí dítě se probudit.
2. Psychoterapie. Jako metoda léčby enurézy je předepisována dětem starším 10 let a je prováděna kvalifikovanými psychoterapeuty a dětskými psychology. U menších dětí lze využít autogenní trénink a motivační psychoterapii (odměna za každou „suchou“ noc).
3. Fyzioterapie. Z fyzioterapeutických metod enurézy u dětí se osvědčila magnetoterapie, laseroterapie, elektroforéza, induktotermie, elektrická stimulace, galvanizace, termické procedury, akupunktura, pohybová terapie.
4. Lékařská korekce. Volba farmakoterapie závisí na formě enurézy u dětí. Vysokou účinnost vykazuje podávání anticholinergik (oxybutynin), tricyklických antidepresiv (imipramin) a analogů antidiuretického hormonu (desmopresin). Tyto léky zvyšují funkční kapacitu močového měchýře, snižují objem noční moči a snižují aktivitu močového měchýře v noci.

Prognóza a prevence

Enuréza má relativně benigní průběh: každý rok dosáhne spontánní remise 15 % dětí a ve věku 15–18 let je enuréza detekována pouze u 1–2 % lidí. V ostatních případech je pomocí terapie možné dosáhnout zastavení enurézy u 9 z 10 dětí.Je třeba zvážit úplné vyléčení při absenci epizod močové inkontinence po dobu 2 let.

Prevence enurézy u dětí spočívá v co nejčasnějším odstranění příčin močové inkontinence; vytváření příznivého emocionálního prostředí obklopujícího dítě; včasné nácvik nočníku dítěte a odmítnutí (nejpozději do 2 let) používání jednorázových plen. Léčba enurézy u dětí vyžaduje vytrvalost a trpělivost ze strany lékařů, rodičů i učitelů, přátelský a zároveň náročný přístup k dítěti. Nedostatečná pozornost k problému enurézy u dětí je plná rozvoje sekundárních mentálních vrstev a komplexu méněcennosti v nich v budoucnu.

Jak vede atmosféra v rodině k tomu, že dítě nemá čas doběhnout na záchod, říká dětská psycholožka Victoria Melikhova.

Jakmile jsem šla do školky, dítě opět začalo v noci vlhnout postel. Nebo se přestal ptát na záchod, začal to vydržet do poslední chvíle, načež se neudržel.

Často se s tímto problémem potýkají předškoláci a školáci prvního stupně, tiší a klidní výborní studenti. Proč přesně jsou, se ukáže později.

Přemlouvání, zpochybňování a trestání v této situaci nefunguje. Co je příčinou enurézy u dětí a jak dítěti a jeho rodičům pomoci?

Organické příčiny močové inkontinence u dětí by měl vyloučit dětský lékař nebo neurolog

Enuréza může být organické povahy, to znamená, že může být spojena s onemocněním vnitřních orgánů.

Každé dítě s enurézou se doporučuje ukázat dětskému lékaři nebo neurologovi. Ledviny by měly být zdravé, v močovém měchýři by neměl být zánět. Pokud je dítě fyzicky zdravé, můžete přejít k práci s psychologickými důvody.

Psychologické příčiny enurézy

Enuréza spojená s psychickými příčinami je klasifikována jako psychosomatická. Tělo se prostřednictvím inkontinence snaží vyrovnat s psychickým traumatem, napětím a bolestí, které nelze ulevit jiným způsobem.

“Únik moči”. Dítě nemůže něco udržet v těle, nemůže něco ovládat. Nejčastěji se inkontinence objevuje v noci, kdy dítě spí, vypíná se vědomí a konečně je možné se alespoň trochu uvolnit. A miminko se uvolní do takové míry, že přestane ovládat své tělo.

Pokud dítě nedokáže udržet moč, nemá na to dost síly. To znamená, že tyto síly jdou do něčeho jiného. Něco těžšího a smysluplnějšího.

Pokud dítě nedokáže udržet moč, nemá na to dost síly. To znamená, že tyto síly jdou do něčeho jiného.

1 Dítě zadržuje příliš mnoho emocí

Dítě dokáže zadržet příliš silnou emoci – vztek, smutek, smutek, zášť. Jsou to složité emoce i pro dospělé.

V rodinách často není zvykem mluvit nahlas o svých pocitech. Všichni zůstávají uvnitř a těžce tíží duši. Zdá se, že v atmosféře domu panuje napětí. Nikdo se však o něm neodváží říct ani slovo. Rodiče takového dítěte často vypadají velmi klidně a inteligentně. Jen oni vědí, co mají na srdci a jak se s tím vyrovnávají.

Dítě žije s matkou, babičkou a mladší sestrou. Na otce si rodina nepamatuje, jako by nikdy neexistoval. Dítě si pamatuje svého otce a chybí mu. V tomto domě se však o něm mluvit nedá. Dítě se zlobí na svou matku, protože je to ona, kdo nedovolí, aby ho otec viděl (podle názoru dítěte), ale také není možné otevřeně vyjádřit hněv. V domě jsou jen ženy. Pokud se dítě vzteká, pak ho mohou vyhodit a ani o něm nemluvit, jak se to nyní děje u otce. Jsou zde tři silné emoce, které musí miminko krotit: smutek kvůli tátovi, vztek na matku, strach z vyhoštění. A dítěti je teprve pět let. Dětská psychika se s tak silnými emocemi nedokáže sama vyrovnat. Veškerá jeho energie je vynaložena na to, aby to náhodou nenechal uklouznout a nepředvedl něco, co by mohlo prozradit jeho tajemství. Být vzorným synem, bratrem a vnukem.

Proč je důležité „nebrat léky“, ale vyrovnat se s psychickou příčinou? Symptom odezní, ale příčina dětské enurézy zůstane. Dítě může začít vylévat všechny nahromaděné emoce, které jsou v jeho rodině nepřijatelné. Přežijí rodiče? Co se stane matce, která se sama nedokáže vyrovnat se svou záští, hněvem na otce dítěte a smutkem kvůli němu, ale ze všech sil se drží zpátky? Co se stane s babičkou, která nesnese jakýkoli projev hněvu od lidí, zatímco ona sama v sobě drží spoustu těchto složitých emocí? Kde je záruka, že rodina a dítě zůstanou duševně zdravé?

Veškerá jeho energie jde do toho, aby to náhodou nenechal uklouznout a nepředvedl něco, co by mohlo prozradit jeho tajemství. Být vzorným synem, bratrem a vnukem.

Co dělat. Pro matku je dobré začít s psychoterapií, protože se musí vyrovnat s fůrou neprožitých emocí. Je důležité najít pro vaše dítě přijatelný způsob, jak vyjádřit své pocity. Diskutujte o tom, že otec je pro dítě velmi důležitý a dítě je po něm smutné. Můžete se se svou rodinou rozhodnout, jak umožníte vyjádření smutku za otcem: prostřednictvím rozhovorů, prohlížením fotografií nebo schůzkami o víkendech. Je důležité, aby si emoce našla cestu ven.

Pro rodinu samozřejmě nebude jednoduché přijmout nová pravidla. Proto zde bude potřeba hodně podpory nejen pro dítě, ale i pro jeho blízké. Pokud pracujete pouze s dítětem, zatímco doma zůstává vše při starém, pak se enuréza buď vrátí, nebo bude dítě pravidelně vytvářet emocionální bouře pro celou rodinu.

2 Protesty proti nadměrné kontrole

Dalším důvodem enurézy u dítěte, se kterým se dítě může pokoušet vyrovnat, je přílišná kontrola ze strany rodičů. V literatuře se tento příznak nazývá „příznak přísné matky“.

Dítěti je sedm let. Chodil jsem do první třídy. Snaží se dobře studovat, protože za každou poznámku učitele musí poslouchat dlouhé přednášky od maminky. Dětský pokoj by měl být v naprostém pořádku. Matka má přístup do pokoje a kufříku dítěte dvacet čtyři hodin denně. Všechny hračky, oblečení, výrobky maminka pečlivě vybírá. Dítě má seznam dětí, se kterými může komunikovat, ale jiné pro něj z nějakého důvodu nejsou vhodné. Tak rozhodla moje matka. Dítě již chodí do školy, ale nemá jediný milimetr osobního území a nemůže učinit jediné samostatné rozhodnutí.

Inkontinence může být jediným způsobem, jak cokoli ovládat. “No, se svým tělem se vypořádám sám,” rozhodne se dítě nevědomě. A jeho tělo začne chodit na záchod, když se samo rozhodne. Navzdory své matce na znamení protestu, aby obhájil své jediné rozhodnutí, a jednoduše „označil území“, které nikdy neměl.

Co dělat. Je důležité pochopit, proč rodina nesmí mít osobní prostor a právo volby. Nadměrná kontrola může skrývat matčinu vysokou úzkost, se kterou je třeba pracovat. Od útlého věku může matka dát dítěti určitou svobodu, postupně zvyšovat jeho práva a nezávislost. Umožněte vám například vybrat si barvu oblečení nebo kam jít na procházku. Dítě by mělo mít svůj osobní prostor – pokoj, skříň nebo jen koutek, kde bude vše jen jeho a tak, jak se rozhodlo. Kde nikdo nebude zasahovat.

Navzdory své matce na znamení protestu, aby obhájil své jediné rozhodnutí, a jednoduše „označil území“, které nikdy neměl.

Pokud matka stanoví zákazy a omezení, je důležité, aby byly dítěti jasné: „Nechci, abys s Péťou komunikoval, protože se často hádá a bojím se, že by ti mohl také ublížit. Miluji tě a nechci, abys byl zraněný a špatný.”

3 Utrpení bez úzkého kontaktu s matkou

Příčinou močové inkontinence u dětí může být také touha dítěte mít svou matku blízko sebe. Když byl malý, jakmile šel na nočník, jak velká pozornost na něj okamžitě padla! Chvála, obdiv. Maminka tam byla vždy několikrát denně, objímala ji, líbala a mazlila – když měnila mokré plenky.

Dítě vyrostlo, máma už není tak blízko. Nyní má své vlastní věci na práci, možná má sestru nebo bratra. Matka k dítěti stoprocentně nepatří. Ale potřeba zůstává. Dítě si tedy pamatuje kojenecké způsoby, jak získat matku zpět, a ustoupí. Fungovalo to tehdy a bude to fungovat i teď.

A skutečně, jakmile dítě namočí postýlku, přijde maminka, vymění prádlo a vezme ho do náruče. Začíná ho vozit ke specialistům. Dává mu pozornost. A tady je pro mámu opět jednička. Často matky berou dítě do své postele, aby se takovým případům vyhnuly. Cíle bylo dosaženo, dítě je opět neoddělitelné od své matky. Symptom zmizí. Jakmile ho ale vrátíte do postýlky, vše se vrátí s novým elánem.

Co dělat. Je důležité vysledovat, proč má dítě tak silnou potřebu matky, kde se v jeho anamnéze něco pokazilo a nedostalo tolik lásky a péče, kolik potřebovalo. Nebo možná sama matka nemůže nechat dítě jít? Během rozhovoru s rodiči můžete také přemýšlet o tom, jak dítě obdrží pozornost bez pomoci tohoto příznaku.

Jak vidíme, v dětské enuréze je spousta psychologických věcí spojených se vztahy dítěte s blízkými. Proto je velmi důležité, aby odborník podporoval dítě i jeho rodiče.