neuroleptický syndrom – neurologické poruchy vyplývající z užívání antipsychotik a jiných léků ovlivňujících dopaminergní receptory. Jsou pozorovány poruchy hybnosti: parkinsonismus, tiky, hyperkineze, stereotypie, motorický neklid, třes trupu a končetin. Diagnóza je stanovena na základě anamnézy (užívání antipsychotik), neurologického vyšetření a údajů z dalších studií provedených k vyloučení onemocnění s podobnými příznaky. Léčba neuroleptického syndromu je zrušení nebo snížení dávky neuroleptika, farmakoterapie k odstranění vzniklých poruch.
Přehled
Neuroleptický syndrom (neuroleptické extrapyramidové poruchy) je neurologická porucha, která se vyskytuje při léčbě antipsychotiky. Jsou velmi rozmanité a mohou být akutní nebo chronické. V prvních letech užívání antipsychotik (hlavně aminazinu) byly extrapyramidové poruchy natolik časté, že je odborníci považovali dokonce za obligátní důsledek farmakoterapie a za znak, podle kterého lze posuzovat účinnost konkrétního léku. Následně, po podrobnějším studiu principů působení antipsychotik a vzniku nové generace léků (atypických antipsychotik), byl tento pohled uznán jako nesprávný.
I přes pokles prevalence tohoto syndromu neztrácí problém výskytu extrapyramidových poruch při léčbě antipsychotiky na aktuálnosti. Vědci tvrdí, že každý třetí případ parkinsonismu je způsoben užíváním léků. Neuroleptický syndrom zhoršuje kvalitu života pacientů, má za následek snížení nebo ztrátu schopnosti pracovat a negativně ovlivňuje socializaci. Léčba neuroleptického syndromu je prováděna odborníky v oboru psychiatrie a neurologie.
Příčiny a klasifikace neuroleptického syndromu
Důvody rozvoje neuroleptického syndromu nejsou zcela objasněny. S přihlédnutím k vlastnostem antipsychotik psychiatři a neurologové naznačují, že neurologické poruchy jsou vyvolány blokádou dopaminových receptorů a následnými kompenzačními reakcemi, které způsobují nerovnováhu neurotransmiterů a destrukci spojení mezi thalamem a subkortikálními strukturami. Neuroleptický syndrom se může objevit při použití jakéhokoli antipsychotika, ale některé poruchy jsou častěji detekovány při léčbě typickými antipsychotiky.
S přihlédnutím k době výskytu se rozlišují tři typy neuroleptického syndromu: časný, prodloužený a chronický. Časné extrapyramidové poruchy se objevují v prvních dnech léčby a mizí po vysazení antipsychotik. Prolongovaný neuroleptický syndrom je diagnostikován při dlouhodobé medikamentózní terapii, poruchy vymizí během několika měsíců. Chronické extrapyramidové poruchy se vyvíjejí po mnoho let léčby a někdy přetrvávají po celý život. S přihlédnutím k převažujícím symptomům se rozlišuje pět typů neuroleptického syndromu: neuroleptický parkinsonismus, akutní dystonie, akatizie, tardivní dyskineze a neuroleptický maligní syndrom.
Klinické formy neuroleptického syndromu
Neuroleptický parkinsonismus
Jde o nejčastější typ neuroleptického syndromu. Je detekován u 15–60 % pacientů užívajících antipsychotika. Obvykle se vyskytuje v počáteční fázi léčby. Častěji se vyskytuje u starších žen. Rizikovými faktory jsou kognitivní poruchy, kouření, TBI, diabetes mellitus, organické léze CNS a rodinná anamnéza Parkinsonovy choroby.
Neuroleptický parkinsonismus se projevuje pomalými pohyby, svalovou ztuhlostí, přerušovanými pohyby, třesem končetin, ochuzením mimiky a hypersalivací. U mnoha pacientů se odhalují charakteristické emoční, kognitivní a sociální poruchy: lhostejnost, ztráta schopnosti užívat si, zpomalení myšlení, potíže se soustředěním a pokles počtu sociálních vazeb.
Diferenciální diagnostika se provádí u jiných forem parkinsonismu. Subakutní začátek, symetrie neurologických poruch a nevýznamnost posturálních poruch svědčí ve prospěch neuroleptického syndromu. Příznaky nepostupují. Léčba – zrušení, snížení dávky léku nebo jeho nahrazení jiným antipsychotikem v kombinaci s anticholinergiky. Obvykle všechny projevy neuroleptického syndromu vymizí během několika týdnů. U rezistentních forem je nutné zvýšení dávky anticholinergik a mimotělní detoxikace (hemosorpce, plazmaferéza).
Akutní dystonie
Akutní dystonie nastává ihned po zahájení léčby nebo zvýšení dávky. Pravděpodobnost rozvoje neuroleptického syndromu se zvyšuje s kokainismem, alkoholismem, organickou patologií centrálního nervového systému, hypokalcémií, dysfunkcí štítné žlázy a příštítných tělísek. Častěji jsou postiženi mladí muži. Neurologické poruchy jsou pozorovány ve formě pomalých nebo rychlých nedobrovolných pohybů. Zpočátku se náhle objevují svalové křeče v hlavě a krku. Možná grimasy, vyplazený jazyk, záklon hlavy atd. Někdy se rozvine laryngospasmus, faryngospasmus a obstrukce dýchacích cest.
Následně jsou svaly těla zapojeny do prudkých pohybů. Pacient nadměrně napíná záda v bederní oblasti, prohýbá se vpravo nebo vlevo, někdy se kroutí. Ruce a nohy obvykle nejsou zapojeny nebo jsou zapojeny jen málo. Křeče často způsobují bolest a jsou tak silné, že způsobují dislokaci kloubů. Těžký laryngospasmus může představovat hrozbu pro život pacienta. K odstranění neuroleptického syndromu se snižuje dávka nebo se vysadí antipsychotikum, podávají se anticholinergika.
Akathisia
Akatizie může začít buď ihned po zahájení léčby (časná akatizie), nebo během dlouhodobé terapie (pozdní akatizie). Mezi rizikové faktory patří ženské pohlaví, střední věk, alkoholismus, léčba velkými dávkami léků, náhlé zvýšení dávky a užívání typických antipsychotik. Někdy se tato forma neuroleptického syndromu objeví po vysazení nebo snížení dávky léku a vymizí po obnovení terapie nebo zvýšení dávky.
Tato patologie se projevuje neodolatelnou potřebou pohybu k odstranění nepohodlí a vnitřní úzkosti. Pacienti se vrtí, kymácejí, posouvají, třesou nebo klepou nohama, hladí se po hlavě, narovnávají si oblečení atd. Stav je těžko snášený, může vyvolat deprese a pokusy o sebevraždu. Diferenciální diagnostika neuroleptického syndromu se provádí s dalšími neurologickými poruchami, psychózami a agitovanou depresí. Léčba spočívá v vysazení nebo snížení dávky antipsychotika. Někdy se předepisují anticholinergika, benzodiazepiny, betablokátory a antihistaminika. Když medikamentózní terapie selže, použije se ECT.
Tardivní dyskineze
Tento typ neuroleptického syndromu se objevuje několik měsíců nebo let po zahájení léčby. Rizikovými faktory jsou vyšší věk, akutní neuroleptický syndrom, ženské pohlaví, diabetes mellitus, postmenopauzální období, poruchy nálady, Parkinsonova nemoc u příbuzných, organické poškození mozku, kouření, alkoholismus, užívání typických antipsychotik, vysoké dávky léků, intermitentní medikamentózní léčba, ECT.
Zpočátku se objevují mimovolní pohyby obličejových svalů. Pacient vyplázne jazyk, smeká, olizuje si rty, dělá sací nebo žvýkací pohyby, šklebí se, nafukuje tváře. V závažných případech jsou možné poruchy dýchání, laryngospasmus a faryngospasmus. Následně se do procesu zapojí trup a končetiny. Pacient se houpe a kroutí tělem, ohýbá a uvolňuje ruce a prsty na nohou. Kvůli svalovým křečím se chůze zkresluje a stává se bizarní.
Obvykle neuroleptický syndrom neprogreduje, neurologické poruchy jsou mírné nebo středně těžké. Méně často jsou pozorovány závažné poruchy, které způsobují invaliditu pacientů. Tardivní dyskineze negativně ovlivňuje vnímání sebe sama, způsobuje úzkost, hněv, stud a vinu, ztěžuje socializaci a může vyvolat deprese, sebevražedné úmysly a činy. Léčba spočívá ve zrušení nebo snížení dávky neuroleptik. Účinnost jiných způsobů léčby této formy neuroleptického syndromu nebyla dosud přesně posouzena. Psychiatři obvykle používají anticholinergika, antioxidanty, betablokátory, velké dávky vitamínů a botulotoxin.
Maligní neuroleptický syndrom
Podle různých údajů je neuroleptický maligní syndrom detekován u 0,1–3,2 % pacientů užívajících antipsychotika v nemocničním prostředí. Může být vyprovokován jakýmkoli neuroleptikem a může se rozvinout v jakékoli fázi léčby, ale nejčastěji se vyskytuje v prvním týdnu terapie. Rizikovými faktory jsou vyčerpání, poruchy metabolismu voda-sůl, alergie, organická patologie centrálního nervového systému, demence, úrazy hlavy, alkoholismus, infekční onemocnění, vysoká teplota a vlhkost prostředí, ECT, velké dávky nebo rychlé zvýšení dávky antipsychotik.
Doprovází je těžká hypertermie, vegetativní poruchy (pocení, hypersalivace, zrychlený tep a dýchání, nestabilita krevního tlaku, inkontinence moči), zvýšený svalový tonus a poruchy vědomí. Psychiatrické projevy mohou sahat od úzkosti a neklidu po zmatenost, katatonii, delirium, strnulost a kóma. Diagnóza se provádí vyloučením jiných patologických stavů, které mohou způsobit podobné příznaky. Maligní neuroleptický syndrom se odlišuje od závažných infekcí, úpalu, maligní hypertermie, mozkových nádorů, syndromu prolongovaného crush a dalších onemocnění.
Léčba se provádí na jednotce intenzivní péče. Antipsychotika jsou zrušena, v případě potřeby je pacient převeden na ventilátor. Provádět symptomatickou a specifickou medikamentózní terapii pod kontrolou vitálních funkcí. U rezistentních forem neuroleptického syndromu se používá ECT. Dříve byla smrt pozorována přibližně ve 30 % případů. Moderní údaje naznačují pokles úmrtnosti na 10-12%. Smrt může nastat v důsledku akutního selhání ledvin nebo jater, plicního edému, aspirační pneumonie, šokové plíce, plicní embolie, akutního srdečního onemocnění, epileptiformních záchvatů nebo infekčních komplikací.
Neuroleptický maligní syndrom – příčiny, klinický obraz, diagnostika
) Etiologie. Níže uvedená tabulka uvádí seznam etiologických agens, které způsobují rozvoj neuroleptického maligního syndromu (NMS) (viz také „Haloperidol“).
Haloperidol, fenothiaziny, butyrofenony a thioxantiny jsou léky nejčastěji spojované s rozvojem tohoto syndromu. Diagnostická kritéria jsou uvedena v tabulce níže.
b) Příznaky. Neuroleptický syndrom je tetrada symptomů včetně horečky, ztuhlosti, změněného senzoria a autonomní dysfunkce. Teploty se obvykle pohybují od 38,5 do 42 °C.
Horečka nemusí být. Tuhost je klasicky popsána jako olověná trubka. Mezi další poruchy patří třes, hypersalivace, bradykineze, chůze, dystonie, chorea, trismus, opistotonus a dysfagie. Duševní stav se pohybuje od mírné zmatenosti a neklidu až po letargii, strnulost a kóma.
Autonomní dysfunkce se projevuje jako tachykardie, inkontinence moči, respirační stridor, pocení, bledost a zástava srdce. V časných stádiích onemocnění nemusí pacienti vykazovat všechny klasické příznaky.
Neuroleptický maligní syndrom se často manifestuje mezi 3. a 9. dnem po zahájení antipsychotické léčby nebo po přidání druhého antipsychotika. Příznaky NMS se obvykle rozvinou během 24–72 hodin a trvají 5–10 dní po vysazení antipsychotika.
c) Vysazení antipsychotických léků. Syndrom vysazení antipsychotik zahrnuje autonomní a behaviorální symptomy, parkinsonismus, dyskinezi vyvolanou vysazením a tichou dyskinezi. Syndrom vysazení antipsychotik se objevuje po užití haloperidolu a pimozidu a po náhlém vysazení amantadinu.
d) Laboratorní testy. Diagnostické laboratorní údaje pro neuroleptický maligní syndrom (NMS) nejsou k dispozici.
d) Komplikace. Nejčastější komplikací je rabdomyolýza, která je důsledkem svalové ztuhlosti a rozpadu. Mezi další hlášené komplikace patří aspirační pneumonie, embolie a plicní edém, syndrom respirační tísně dospělých, sepse, diseminovaná intravaskulární koagulace, křeče, infarkt myokardu, periferní neuropatie a smrt.
Po neuroleptickém maligním syndromu (NMS) a dalších poruchách centrálního nervového systému byly hlášeny případy periartikulární osifikace, ale přesný mechanismus není znám. Anticholinergní vlastnosti antipsychotik a TCA způsobují střevní obstrukci vedoucí k nekrotizující enterokolitidě.
(e) Diferenciální diagnostika. Diferenciální diagnostika neuroleptického maligního syndromu (NMS) zahrnuje identifikaci příčin horečky, leukocytózy a rigidity. U pacienta s horečkou, ztuhlou šíjí a poruchou myšlení je nutné vyloučit meningitidu.
Tyto příznaky mohou být také způsobeny encefalitidou, sepsí, tyreotoxikózou, úpalem, předávkováním léky, deliriem, maligní hypertermií, letální katatonií a extrapyramidovými reakcemi.
Níže uvedené tabulky demonstrují odlišení neuroleptického maligního syndromu (NMS) od maligní hypertermie a letální katatonie a samostatný článek srovnává serotoninový syndrom, neuroleptický maligní syndrom a expozici extázi [3,4-methylendioxymetamfetamin (MDMA)].
Neuroleptický maligní syndrom je kritický, život ohrožující stav. Pacienti by měli být sledováni na jednotkách intenzivní péče.
Léčba neuroleptického maligního syndromu
a) Vysazení antagonisty dopaminu
b) Udržovací terapie:
Snížení tělesné teploty
Léčba sekundárních infekcí
Podpora funkce plic, kardiovaskulárního systému a ledvin
Sedativa
c) Dantrolen sodný:
1-3 mg/kg/den intravenózně, podávané ve 4 dílčích dávkách
Lze zvýšit na 10 mg/kg/den IV, podávaných ve 4 dílčích dávkách
Perorální udržovací dávky v rozmezí od 50 do 200 mg/den
d) Bromokriptin: 2,5–10 mg perorálně, zpočátku 3krát denně
Pokud nedojde ke zlepšení do 24 hodin, zvyšte dávku na 20 mg perorálně 4krát denně
e) Terapie dantrolenem nebo bromokriptinem nebo obojím je zahájena okamžitě a pokračuje až do klinického zlepšení stavu pacienta nebo do normalizace hladin kreatininkinázy
f) Diskuse o možnosti použití úrazu elektrickým proudem
Střih: Iskander Milevsky. Datum aktualizace publikace: 21.12.2022
Informace na stránce jsou předmětem konzultace ošetřujícího lékaře a nenahrazují osobní konzultaci s ním.
Další podrobnosti naleznete v uživatelské smlouvě.
