Americká psycholožka Elizabeth Kübler-Ross ve své první knize vydané v roce 1969 popsala 5 fází smutku, které lidé s vážnou diagnózou zažívají: od popírání nemoci a neochoty léčit se – po přijetí nevyhnutelnosti a uznání nového. realita, ať je jakákoliv.. V tomto článku budeme hovořit o pravidlech komunikace s různými pacienty v každé fázi vnímání diagnózy. Rady odborníků pomohou poskytnout pacientovi potřebnou podporu. Naučíte se, jak navázat produktivní komunikaci s obtížným pacientem, která podpoří motivaci k terapii a zvýší adherenci k léčbě.
5 fází přijímání nemoci podle Kübler-Rossova modelu1
1. Odmítnutí – univerzální mechanismus, jak se chránit před obtížemi spojenými s přijetím nevyhnutelného: “To se mi nemohlo stát, jsem ještě příliš mladý.” Pacient může přímo odmítnout diagnózu, vyslovit nedůvěru k výsledkům vyšetření a pochybovat o kvalifikaci lékařů. Fáze popření je přitom důležitá pro zpracování komplexních informací o diagnóze, které musí být pro pacienta jasné a srozumitelné.
2. Agresivita – má často zobecněný charakter, zaměřený na zdravotnické pracovníky nebo bezprostřední okolí pacienta: “Je to všechno tvoje chyba!” Člověk se nechce léčit a hledá někoho, kdo by mohl za jeho nemoc vinit, aby mu „dal lekci“. Někdy je však agrese neřešená: projevuje se ve formě žhavého temperamentu a výbuchů hněvu, aniž by někoho obviňovala z vlastního neštěstí. A v některých případech je pozorována autoagrese: „Proč bych to měl dělat? Neúspěchy všude kolem!
3. Smlouvání – druh změny od hněvu k milosrdenství. Pacient již diagnózu nepopírá, ale snaží se pokud možno minimalizovat snahu o adaptaci na nové životní podmínky, např. odložit léčbu, zjednodušit léčebný režim, zkrátit její trvání: “Zatím žádný problém. Možná bychom měli počkat a nic nedělat? Je možné si nedávat injekce, ale brát prášky, a ne tři léky, ale jeden?“
4. Deprese – zcela očekávaná reakce na obtížné zprávy, kdy pacient již neprotestuje nebo se nesnaží „souhlasit“. Chápe nezvratnost změn, ke kterým v důsledku nemoci došlo, ale zároveň cítí svou vlastní bezmoc: “Nic se nedá dělat, všechno je špatné. Není cesty zpět a neznámo leží před námi”.
5. Přijetí – povědomí o nutnosti přizpůsobit se novým životním podmínkám. V této fázi za vámi pacient přichází s dlouho očekávaným návrhem: “Začněme něco dělat!” Je však možná i jiná možnost, krajně nepříznivá – péče.
Pacient nechce být léčen, odmítá dlouhodobé pozorování a lékařskou pomoc: “Dokud budu žít, budu žít, dokud budu moci, nedá se nic dělat”. Čím závažnější je identifikovaná patologie, tím jasněji pacient demonstruje fáze přijímání nemoci.
Jasný příklad z praxe
Pacientka L., 47 let, si zakoupila zájezd do Itálie lodí, ale krátce před cestou onemocněla COVID-19. Rozhodně reagovala na doporučení příbuzných a přátel vrátit vstupenky: “Všechno je to vulgárnost a podvod, neexistuje žádný koronavirus” (fázi popření). Když bylo ženě řečeno, že její turné bylo kvůli pandemii zrušeno, cítila se zmatená („Nevím, co teď dělat“), a pak přišel stádium agrese: „Proč to dělám? Peníze byly zaplaceny!”. Brzy následoval fázi vyjednávání: “Možná bychom mohli něco udělat, například koupit letenku na jiný let?”. Když bylo jasné, že se výlet rozhodně neuskuteční, o stádiu deprese: „No, proč to potřebuji? Ať plánuji cokoliv, všechno mi padá z rukou. Naděje jsou rozbité!” Když se mezi přáteli ženy objevili lidé se stejnou diagnózou, přijala potřebu sebeizolace a karantény a podstoupila předepsanou léčbu (etapa přijetí).
Jak pomoci pacientovi v každé z 5 fází
1. Odmítnutí. V první řadě musí lékař vybudovat správnou taktiku, aby pacienta přesvědčil. Je důležité poskytnout mu co nejvíce faktů potvrzujících přítomnost onemocnění a nutnost změny životního stylu: výsledky testů, přístrojová vyšetření. Informace o diagnóze musí být maximálně jasné a srozumitelné. Námitky pacientů musí být reflektovány doloženými fakty, nikoli nepodloženými prohlášeními. Pokud existuje jiný odborník, jehož názor se ukáže jako směrodatnější, můžete použít možnost „Zavolat příteli“ a získat druhý názor.
V případě, že pacient kategoricky odmítne léčbu i přes komplexní informace o onemocnění a prognóze, je nutné získat od pacienta informovaný souhlas, ve kterém vyjádří ochotu nést odpovědnost za následky své nečinnosti.
2. Agresivita. 80 % duševně zdravých lidí má tendenci hledat příčiny svých potíží ve svém okolí: “Jsem dobrý – svět je špatný”. A jen 20 % hledá důvod v sobě. Je důležité si uvědomit, že agresivita zhoršuje prognózu onemocnění. “Zatímco se ty a já hádáme, neblížíš se k vyřešení své situace a jen si věci zhoršuješ.”, – to by mělo být vaše hlavní sdělení ve fázi agrese, kdy se pacient nechce léčit. “Nehledejme někoho, koho bychom mohli obvinit, ale pojďme najít řešení a spojit síly v boji s nemocí”.
Odmítající pacient, vydaný na milost a nemilost emocím, nedokáže racionálně uvažovat. V takové situaci je důležité zůstat trpělivý a za žádných okolností nereagovat na agresi agresí.
3. Smlouvání. Za žádných okolností byste neměli následovat pacienta v jeho touze zachovat si předchozí životní styl, který mohl vést k onemocnění. Zároveň se neoddávejte touze provést jakékoli úpravy vašich doporučení léčby. Pokud se vzdáte, pak v případě nepříznivého výsledku přesune pacient veškerou odpovědnost na vás. „Vyjednáváte tam, kde to není nutné. Smlouvání teď je jako vyjednávání o své zdraví.“, – to je to, co je důležité přesvědčit pacienta ve fázi vyjednávání a vyjádřit připravenost diskutovat o změnách životního stylu ve směru nezbytném pro uzdravení. Vyberte si model kolegiálního nebo smluvního dialogu: “Zkusme začít léčbu a uvidíme, jaký bude výsledek”.
4. Deprese. Když už není možné nemoc popírat, projevovat agresi a smlouvat je zbytečné, nastupuje fáze deprese. Pomozte pacientovi pochopit, že život jde dál a může být stejně zajímavý jako před nemocí: “Vysvětlím, jak žít novým způsobem, ne horším než dříve”. Uveďte příklady slavných lidí, kteří žijí se stejnou nemocí a dosahují velkého úspěchu. Pomozte přejít od myšlenek ke konkrétním činům. A nezapomeňte podpořit jakoukoli touhu přizpůsobit se novým skutečnostem, protože to může od pacienta vyžadovat značné úsilí. „Odměny se nedávají za utrpení, ale za výsledky. Je čas začít!“
V případě těžké a déletrvající deprese, která zhoršuje prognózu onemocnění, se doporučuje odeslat pacienta ke klinickému psychologovi nebo psychoterapeutovi.
5. Přijetí. V této fázi by naše jednání mělo směřovat k rozvoji adherence k léčbě a novému životnímu stylu. Nezapomeňte pacienta pochválit: “Jde ti to skvěle, pokračuj v tom, už to děláš!” Pomozte mu přijímat nové a nové dividendy ze změn životního stylu a pokračující terapie.
Co ale dělat, když pacient přešel ze stadia deprese do stadia vysazení? Takový pacient se odmítá léčit a psychologická péče vede dříve nebo později k péči fyziologické. Pokud ale máte možnost s takovým pacientem navázat kontakt, pak je docela možné situaci otočit. Zkuste se přesvědčit, že moderní léčebné metody jsou opravdu účinné, dokážou výrazně zlepšit prognózu a prodloužit život.
Analyzujte, v jakých fázích přijímání nemoci vaši pacienti nyní jsou a co můžete udělat, aby mohli začít nový život.
Postoj k nemoci, mající všechny vlastnosti vlastní psychologickým vztahům, obsahujekognitivní, emoční a behaviorální složky:
Poznávacízahrnuje znalosti o nemoci, její povědomí, pochopení její role a dopadu na životní fungování pacienta, očekávanou prognózu;
Emocionální– pociťování a prožívání nemoci a celé situace s ní spojené;
Behaviorální– reakce spojené s nemocí, podpora adaptace či maladaptace na ni a rozvoj určité strategie chování v životních situacích v souvislosti s nemocí (přijetí role pacienta, aktivní boj s nemocí, ignorování, pesimistické postoje apod.). ).
Je identifikováno třináct typů psychologické reakce na nemoc. Typologii odpovědi na onemocnění vytvořili Lichko a Ivanov na základě posouzení vlivu tří faktorů: povaha samotného somatického onemocnění, typ osobnosti, u něhož je nejdůležitější složka určena typem akcentace onemocnění. charakter a postoj k tomuto onemocnění v referenční skupině pro pacienta:
První blok zahrnuje typy postojů k nemoci, ve které sociální adaptace není výrazně narušena: harmonické, ergopatické a anosognosické typy.
Druhý a třetí blok zahrnují typy reakce na onemocnění, charakterizované přítomností mentální nepřizpůsobení v souvislosti s nemocí.
Druhý blok zahrnuje typy odezvy především s intrapsychická orientace (úzkostný, hypochondrický, neurastenický, melancholický a apatický). Emocionálně-afektivní sféra vztahů u pacientů s těmito typy reakcí se klinicky projevuje maladaptivním chováním: reakcemi jako podrážděná slabost, úzkostný, depresivní, depresivní stav, „stažení“ do nemoci, odmítání bojovat.
Třetí blok obsahuje typy odpovědí s interpsychická orientace. Charakteristické rysy: senzitivní, egocentrický, paranoidní a dysforický. Pacienti s těmito typy postojů k onemocnění s různými emočními a afektivními reakcemi na onemocnění se také vyznačují maladaptivním chováním, vedoucím k narušení jejich sociálního fungování.
Typy reakce na nemoc podle Lichka:
Harmonické. Střízlivé posouzení vašeho stavu bez tendence přehánět jeho závažnost a bez důvodu vidět vše v ponurém světle, ale také bez podceňování závažnosti onemocnění. Chuť aktivně přispívat k úspěchu léčby ve všem. Neochota zatěžovat ostatní břemenem péče o sebe. V případě nepříznivé prognózy z hlediska postižení přesun zájmů do těch oblastí života, které zůstanou pacientovi dostupné. Pokud je prognóza nepříznivá, zaměřte pozornost, starosti, zájmy na osudy blízkých a své podnikání. Při harmonickém typu mentální reakce je to důležitérealismus ve vnímání příznaků a pochopení závažnosti onemocnění. V tomto případě musí pacient ve svých reakcích vycházet z faktů známých vědě (medicíně) o možnosti vyléčení konkrétní nemoci, původu příznaků atp.
Úzkostlivý. Neustálá úzkost a podezřívavost ohledně nepříznivého průběhu onemocnění, možných komplikací, neúčinnosti až nebezpečnosti léčby. Hledání nových metod léčby, žízeň po dalších informacích o nemoci, možných komplikacích, způsobech terapie, neustálé hledání „autorit“. Na rozdíl od hypochondrů se lidé více než o vlastní pocity zajímají o objektivní údaje o nemoci (výsledky testů, znalecké posudky). Proto raději více naslouchají výrokům druhých, než aby donekonečna předkládali své stížnosti. Úzkostná nálada, deprese – v důsledku této úzkosti. Alarmující typ psychické reakce na nemoc je jedním z typických. Vychází z toho, co se objevuje v souvislosti s nemocí a změnami v každodenním běhu života. Úzkost se promítá do budoucnosti a je často způsobena obavami, že nemoc trvale a výrazně změní obvyklý způsob života.
Hypochondrický. Zaměření na subjektivní bolestivé a jiné nepříjemné pocity. Touha neustále o nich vyprávět ostatním. Na jejich základě zveličování skutečného a hledání neexistujících nemocí a utrpení. Přehánění vedlejších účinků léků. Kombinace touhy po léčbě a nedůvěry v úspěch, nároků na důkladné vyšetření a strachu z újmy a bolestivých zákroků. Pacient s hypochodrickým typem reakce je náchylný k egocentrismu. Hypochondr pocítí úlevu, pokud se k němu partner chová soucitně a soucitně. Navíc u tohoto typu reakce existuje tendence podrobně popisovat své zdraví, když ho popisujeme lékařům nebo jiným posluchačům.
Melancholický. Sklíčenost z nemoci, nedůvěra v uzdravení, v možné zlepšení, v efekt léčby. Aktivní depresivní výroky až po sebevražedné myšlenky. Pesimistický pohled na vše kolem. Nedůvěra v úspěšnost léčby i při příznivých objektivních datech. Melancholický typ reakce na nemoc je často způsoben negativními informacemi, které má pacient o možnosti vyléčení nemoci.
Apatický. Úplná lhostejnost k vlastnímu osudu, k výsledku nemoci, k výsledkům léčby. Pasivní podřizování se procedurám a léčbě s vytrvalým povzbuzováním zvenčí. Ztráta zájmu o vše, co vás dříve vzrušovalo. Apatický typ mentální reakce je správněji popsán jakohypopatický, protože pacient neprojevuje skutečnou a úplnou lhostejnost. Lhostejnost je způsobena depresí a fixací na vlastní stav. Pacient ztrácí zájem a aktivitu ve všech oblastech života s výjimkou zdraví.
Neurastenický. Chování typu „podrážděná slabost“. Výbuchy podráždění, zejména během bolesti, diskomfortu, selhání léčby a nepříznivých údajů z vyšetření. Podráždění se často vylévá na první osobu, se kterou se setká, a často končí pokáním a slzami. Nesnášenlivost bolesti. Netrpělivost. Neschopnost čekat na úlevu. Následně pokání za úzkost a inkontinenci. Neurastenický typ reakce je nejčastější a nespecifickou reakcí těla a osobnosti na onemocnění. Jejím základem je podrážděnost, která ovlivňuje jak fyzikální jevy (jasná světla, hlasité zvuky, silné pachy), tak i přístup ostatních. Pacient se stává vrtošivým a náročným. Hledá náklonnost, účast, ujištění.
Obsedantně-fobní. Úzkostná podezřívavost se týká především obav z nikoli skutečných, ale nepravděpodobných komplikací onemocnění, selhání léčby, ale i možných neúspěchů v životní, pracovní a rodinné situaci v souvislosti s nemocí. Imaginární nebezpečí znepokojuje více než ta skutečná. Znamení a rituály se stávají ochranou před úzkostí. V obsedantně-fobní reakci na nemoc,obsedantní myšlenky, strachy a zejména rituály. Pacient se stává pověrčivým. Zvláštní důležitost přikládá maličkostem, které se pro něj mění v jedinečné symboly. Neurotické rituály jsou spojeny se zvýšenou úzkostí pacienta a jsou zaměřeny na ochranu před nimi.
Citlivý. Přílišné obavy z možného nepříznivého dojmu, který mohou informace o vaší nemoci na ostatní vyvolat. Strach, že se ostatní budou vyhýbat, považovat za méněcenné, znevažovat, šířit pomluvy nebo nepříznivé informace o příčině a povaze nemoci. Strach z toho, že se stanou přítěží pro své blízké v důsledku nemoci a nepříznivého přístupu z jejich strany v tomto ohledu. Základem citlivého postoje k nemoci je reflexivní styl myšlení, zaměřený na názory a hodnocení druhých. Takoví pacienti mají sklony k omluvnému stylu chování. Ke škodě svého zdraví se často stydí poradit se s lékařem nebo sestrou, a to i v případě ohrožení života. U takových pacientů panuje bázlivost, plachost a zvýšená skromnost.
Egocentrický. „Stažení do nemoci“, vychloubání se svým utrpením a zkušenostmi blízkým a ostatním, aby zcela upoutalo jejich pozornost. Požadavek na mimořádnou péči je, že každý musí zapomenout a všeho se vzdát a starat se pouze o pacienta. Rozhovory ostatních se rychle přenesou na sebe. V ostatních lidech, kteří také vyžadují pozornost a péči, vidí pouze „konkurenty“ a chovají se k nim nepřátelsky. Egocentrický typ reakce je někdy označován jako hysterický, protože hlavním motivem chování člověka je přitahovat pozornost ostatních k vlastní osobě. „Útěk do nemoci* často využívají k výčitkám a vydírání ostatních.
Euforický. Bezdůvodně povznesená nálada, často předstíraná. Zanedbávání, lehkovážný přístup k nemoci a léčbě. Naděje, že „všechno půjde samo“. Touha dostat od života vše, navzdory nemoci. Snadnost porušení režimu, i když tato porušení mohou nepříznivě ovlivnit průběh onemocnění. Euforický typ odráží nedbalost člověka ohledně vlastního zdraví. Stává se předstíraně veselým, upovídaným a úzkostlivým. Taková reakce může mít obranný charakter nebo odrážet charakteristické vlastnosti.
Anosognosický. Aktivně odhazovat myšlenky na nemoc a její možné následky. Nepoznat sám sebe jako nemocného. Popírání zjevného v projevech nemoci, jejich připisování náhodným okolnostem nebo jiným nezávažným nemocem. Odmítnutí vyšetření a léčby. Touha „vystačit si se svými vlastními prostředky“. Mohou odrážet vnitřní odmítnutí stavu pacienta, neochotu počítat se skutečným stavem věcí. Na druhou stranu mohou odrážet zmatek člověka ohledně významu příznaků nemoci.
Ergopatický. “Péče o nemoc do práce.” I přes závažnost nemoci a utrpení se snaží pokračovat v práci. Pracují s dravostí, s ještě větším zápalem než před nemocí, veškerý svůj čas věnují práci, snaží se léčit a podstupovat vyšetření, aby tak zůstala možnost pokračovat v práci. Někteří pacienti hodnotí jakoukoli nemoc prizmatem výzvy ke svému „já“. Proto se snaží nemoci nepodléhat, aktivně překonávat sami sebe, překonávat malátnost a bolest. Jejich postoj je takový, že neexistuje nemoc, kterou by člověk nemohl překonat sám.
Paranoidní. Víra, že nemoc je výsledkem něčího zlého úmyslu. Extrémní podezření na léky a postupy. Touha přisuzovat možné komplikace léčby nebo vedlejší účinky léků nedbalosti nebo zlomyslnosti lékařů a personálu. Poplatky a požadavky na penále v souvislosti s tím. Vzniká především na základě osobních vlastností.